MEDIZINREPORT

Schlafstörungen: Häufig – und deutlich unterschätzt

Dtsch Arztebl 2016; 113(6): A-234 / B-199 / C-197

Kneifel, Gerda

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In der 24-Stunden-Nonstop-Gesellschaft führen Ein- und Durchschlafstörungen zu gravierenden Folgen – für die Gesundheit des Einzelnen und der Bevölkerung.

Ein- und Durchschlafstörungen sind nicht nur nachts belastend. Sie beeinträchtigen auch die Befindlichkeit am Tag. Foto: iStockphoto
Ein- und Durchschlafstörungen sind nicht nur nachts belastend. Sie beeinträchtigen auch die Befindlichkeit am Tag. Foto: iStockphoto

Alle sprechen von der Epidemie der Adipositas, doch niemand spricht von der Epidemie der Schläfrigkeit“, sagte der renommierte Schlafmediziner Dr. Dr. Maurice M. Ohayon vom Stanford Sleep Epidemiology Research Center auf dem Kongress „Die schlaflose Gesellschaft“ in Mainz. Tatsächlich leiden viele Millionen Menschen an behandlungsbedürftigen Ein- und Durchschlafstörungen. Allein in Deutschland sind es sechs bis zehn Prozent der Bevölkerung, so die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Damit haben Schlafstörungen den Umfang einer Volkskrankheit angenommen, die laut Ohayon in ihrer Bedeutung völlig unterschätzt wird.

Diagnose und Therapien der mehr als 50 verschiedenen Schlafstörungen, zu denen Insomnien, Tagesschläfrigkeit, kardiovaskuläre Bewegungsstörungen im Schlaf oder auch Parasomnien zählen, sind nicht Teil der medizinischen Ausbildung. Angesichts der schlaflosen Gesellschaft sei das ein großer Fehler, so der Tenor auf dem DGSM-Kongress.

Gravierende psychische und physische Folgen

Denn die Risiken sind nicht mehr von der Hand zu weisen. So passieren „62 Prozent aller Verkehrsunfälle in den USA aufgrund von Schläfrigkeit“, mahnte Ohayon. Und Schichtarbeiter etwa haben auf dem Nachhauseweg nicht nur ein bis zu achtfach erhöhtes Unfallrisiko, sie haben auch ein höheres Risiko für Magen-Darm- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Trotzdem sind etwa in Krankenhäusern zwölf Stunden Arbeit am Stück und Pausenzeiten von weniger als elf Stunden zwischen den Schichten nicht selten. Doch anstatt die Schichtpläne möglichst individuell an spezifischen Chronotypen auszurichten – also daran, ob ein Mitarbeiter eine „Lerche“ oder eine „Nachteule“ ist –, wird von den Menschen immer mehr Flexibilität erwartet. In einer 24-Stunden-Nonstop-Gesellschaft mit immer kürzerer durchschnittlicher Schlafdauer, zunehmender Schichtarbeit, ständiger Erreichbarkeit und wachsender Stressbelastung muss konsequenter gegen körperliche, seelische und gesellschaftliche Auswirkungen der Schlaflosigkeit vorgegangen werden, so das Fazit in Mainz.

Schlaflosigkeit oder primäre Insomnie ist nach ICD-10 definiert als eine subjektiv empfundene Ein- und Durchschlafstörung mit beeinträchtigter Befindlichkeit am Tage, und zwar für wenigstens dreimal die Woche einen Monat lang. Diese häufigste aller Schlafstörungen „ist eine schwere Beeinträchtigung, die unbedingt behandelt werden muss, denn sie ist praktisch immer assoziiert mit anderen Störungen“, so Ohayon. Neue Studien zeigen tatsächlich klare Zusammenhänge zwischen Schlafmangel und Übergewicht, Diabetes, Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Schlaganfall, Depressionen, geschwächter Immunabwehr sowie erhöhter Sterblichkeit. Und nicht zuletzt gehen viele psychische Störungen und kognitive Beeinträchtigungen mit Schlafproblemen einher.

So weiß man, dass akute Ein- und Durchschlafstörungen vorübergehend immunologische und metabolische Parameter verschlechtern. „Der Cortisolhaushalt zum Beispiel wird unter Schlafentzug in etwa genauso beeindruckend beeinträchtigt wie das Gedächtnis“, erläuterte Prof. Dr. med. Thomas Pollmächer vom Zentrum für psychische Gesundheit in Ingolstadt. Und „schon bei Gesunden werden nach ganz kurzfristigen Schlafstörungen erhebliche Veränderungen der Immunfunktion beobachtet“. Bei Hepatitis-A-Impfungen etwa treten bei Menschen mit Schlafstörungen signifikant niedrigere Titer an Antikörpern auf als bei Gesunden.

Gesichert ist auch, dass zu kurzer Schlaf oder Schlaf mit gestörter Mikrostruktur zu einer verminderten Insulinsensibilität und damit zu einer prädiabetischen Stoffwechsellage führt. Zu kurze Schlafdauer über Jahre führt zudem zu einem Anstieg der Adipositas-Prävalenz – ein weiterer Faktor also, der zu einem erhöhten Diabetesrisiko führt. Im Zuge seiner Forschungen hat die Arbeitsgruppe um Prof. Dr. med. Jan Born, Universitätsklinikum Tübingen, kürzlich die Hypothese formuliert, dass der Schlaf eine System- und Gedächtniskonsolidierung durchführt, wobei hier das kognitive genauso wie das immunologische Gedächtnis gemeint ist.

Das sei eine ausgesprochen attraktive Hypothese, sagte Pollmächer. Zugleich relativierte er die vorgetragenen wissenschaftlichen Erkenntnisse. Es gebe zwar viele Studien, die Zusammenhänge zwischen Insomnie und Immundefizienz, Adipositas, Diabetes und metabolischem Syndrom mit kardio- und zerebrovaskulärer Morbidität aufzeigen. „Doch praktisch keine dieser Studien hat die vielen zusätzlichen Variablen mit aufgenommen“, schränkt der Schlafmediziner ein. „So ist zum Beispiel nie geklärt worden, ob die untersuchten Patienten mit subjektiver Insomnie zusätzlich an einer Schlafapnoe leiden oder nicht.“ Auch Vergleiche zwischen verschiedenen schlafbezogenen Erkrankungen sind nach wie vor selten. Trotzdem gibt es Hinweise, dass es die gestörte Mikrostruktur des Schlafes ist, die etwa auf die Glukosetoleranz wirkt.

Chronifizierung schon bei Kindern und Jugendlichen

„Die Insomnie ist eine der ganz, ganz häufigen Erkrankungen und noch häufiger als Depressionen, also ein riesiges Problem in Europa“, betonte Pollmächer. Wer dabei meint, dass sie erst in höherem Alter auftritt, der irrt: Bis zu 30 Prozent der Kinder haben Einschlaf- und Durchschlafstörungen, konstatierten Bielefelder Schlafforscher auf dem Kongress. Die Hoffnung, das Problem wachse sich aus, erfülle sich dabei nicht, im Gegenteil: „Wir sehen im Jugendalter massive Insomnie-Chronifizierungen mit den daraus resultierenden psychischen Problemen“, sagte Prof. Dr. rer. nat. Angelika Schlarb, Psychologin an der Universität Bielefeld.

Schlarb hatte in einer Untersuchung festgestellt, dass Patienten, die sich einer Psychotherapie unterzogen, bereits im Kindesalter deutlich mehr Schlafprobleme hatten als Gesunde, und diese Probleme nahmen im Laufe der Jahre deutlich zu. Der Grund für die Psychotherapie allerdings war keine Schlafstörung, sondern eine andersartige psychische Erkrankung. „In der Genese einer psychischen Erkrankung müssen deswegen auf jeden Fall auch Insomnie und Alpträume mitdiskutiert werden“, schlussfolgerte Schlarb.

Besonders genau muss nach Erfahrungen der Psychologin bei Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) hingeschaut werden, „denn viele Kinder mit vermeintlicher ADHS haben eigentlich ein Schlafproblem. Müde Kinder wirken als hätten sie ein ADHS.“ Daten der Bielefelder Ambulanz zeigten, „dass bis zu 37 Prozent der Kinder mit vermeintlicher ADHS stattdessen ein massives Schlafproblem haben“, so Schlarb. Derlei Erkenntnisse zeigen laut Schlarb die Bedeutung der frühen Intervention bei Schlafproblemen.

Studien zeigen, dass in Deutschland zwischen 300 000 und 1,9 Millionen Menschen nicht mehr ohne Schlafmittel auskommen. „Es überwiegen medikamentöse Ansätze in der klinischen Praxis, speziell die Benzodiazepinrezeptoragonisten“, moniert Prof. Dr. rer. soc. Dieter Riemann, Psychologe an der Universitätsklinik Freiburg. Der hohe Chronifizierungsgrad ist ein Zeichen dafür, „dass die Behandlungsangebote in unserem Gesundheitssystem womöglich nicht optimal sind“.

Zwar eignen sich sekundäre Schlafmittel wie Antidepressiva und niedrigpotente Neuroleptika eher für Langzeitanwendungen als primäre Schlafmittel, doch sind viele von ihnen nicht für die Behandlung der Insomnie zugelassen. Die höhere Nebenwirkungsrate und geringere Verträglichkeit gegenüber primären Schlafmitteln spricht ebenfalls gegen eine längere Anwendung. Der symptomatische Behandlungsansatz mit Medikamenten sollte daher in jedem Fall durch eine Psychotherapie ergänzt werden. „Als Ursache der Insomnien gelten neben somatischen, chronobiologischen und medikamentösen Faktoren ein erhöhtes psychophysiologisches Arousal und eine reduzierte Schlafhygiene“, konstatierte Dr. phil. Hans-Günter Weeß, Präsident der 23. Jahrestagung der DGSM.

Verhaltenstherapie als erfolgversprechende Option

Und genau hier setzen Verhaltenstherapien an, insbesondere die kognitiven Verhaltenstherapien der Insomnie (KVT-I). Sie nutzen speziell entwickelte Methoden wie Schlafhygiene, Psychoedukation, Entspannungsverfahren oder auch paradoxe Interventionen und Schlafrestriktion. „Hinsichtlich ihrer Wirksamkeit sind die Verfahren gut untersucht“, weiß Weeß, und sie hält auch Wochen und Monate nach Absetzen der KVT-I an – worin sie sich wesentlich von der medikamentösen Therapie unterscheidet. Schlarb zum Beispiel hat altersspezifische Schlafprogramme für Kinder ab 0,5 Jahren bis hin zu einem Schlaftraining für Studenten entwickelt (1). Die Trainings dauern nicht länger als sechs Sitzungen und bringen klinisch relevante Verbesserungen des Schlafes und der Befindlichkeiten tagsüber.

Therapie und Begleitung mit Smartphone-Apps

Ansätze von medienbasierten Verfahren sind in der Erprobung oder bereits evaluiert. „Was Smartphone-Apps betrifft, so ist es durchaus sinnvoll, zum Beispiel Schlaftagebücher, die bislang ja handausgefüllt wurden, auch als Smartphone-Application umzusetzen“, meint Riemann. Bereits validiert ist das US-amerikanische online-basierte KVT-I-Programm „SHUTi“ (2). Die britische Anwendung „Sleepio“ (3) bietet Patienten ein- und zwölfwöchige sowie eine einjährige Behandlungsoption. In Bielefeld entwickelte die Gruppe um Schlarb „JuST“, ein Programm für Jugendliche. Die Patienten können in einem digitalen Sleep-Lab Angebote zu Ängsten, Stress und Schlafhygiene auswählen. Zwar erwiesen sich Online-Programme als etwas weniger effektiv als persönliche KVT-I – effizient sind sie trotzdem. Man könne Patienten behandeln, die man sonst nicht erreiche, so Riemann.

„Ich glaube aber nicht“, so sein Resümee, „dass wir das große Problem der Insomnie in unserer Gesellschaft durch einzeltherapeutische Ansätze lösen können. Wir müssen uns als Schlafmediziner vielmehr im gesundheitserzieherischen und präventiven Sinne stark in der Gesellschaft darstellen und ein Bewusstsein schaffen für die Versorgung auf den verschiedenen Ebenen.“ Um das zu erreichen, hat Riemann die Freiburger Schlafschule (4) gegründet. Angeboten werden Schulungsprogramme für Ärzte und Psychotherapeuten sowie Patientenratgeber.

Gerda Kneifel

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0616
oder über QR-Code.

1.
Altersspezifische Schlafprogramme für Kinder und Jugendliche : www.i1.psychologie.uni-wuerzburg.de/weitere_projekte/kinderschlaf/home/.
2.
Sleep Healthy Using the Internet, http://shuti.me/.
3.
Sleepio: www.sleepio.com/about/.
4.
Freiburger Schlafschule: www.uniklinik-freiburg.de/nc/presse/pressemitteilungen/detailansicht/presse/171.html.
1.Altersspezifische Schlafprogramme für Kinder und Jugendliche : www.i1.psychologie.uni-wuerzburg.de/weitere_projekte/kinderschlaf/home/.
2.Sleep Healthy Using the Internet, http://shuti.me/.
3.Sleepio: www.sleepio.com/about/.
4.Freiburger Schlafschule: www.uniklinik-freiburg.de/nc/presse/pressemitteilungen/detailansicht/presse/171.html.

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thomgre
am Mittwoch, 17. Februar 2016, 00:27

Auf die Füße zu stellen

Die Aussage, dass 37 % der ADS-Patienten eigentlich eine Schlafstörung aufweisen würden, stellt die Tatsachen auf den Kopf. Dies ist für jeden Behandler aufmerksamkeitsgestörter Kinder offensichtlich, für den zu einer suffizienten (!) Therapie die Sanierung des Schlafes dazugehört, ohne die Ursachen zu verkennen, die tags zuvor verortet werden sollten. Für die deutschen Kindersomnologen scheinen diese Ursache-Wirkungs-Beziehungen umgekehrt vorzuliegen.

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