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Arzthonorar: Zwischen Holzklotz und Florett

Dtsch Arztebl 2016; 113(9): A-358 / B-304 / C-304

Beerheide, Rebecca

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Bei den Honorarverhandlungen für niedergelassene Ärzte wird zwischen KBV und Kassen regelmäßig über die Anpassung des Orientierungswertes gestritten. Nachdem ein Kassen-Gutachten im Herbst für Aufregung sorgte, legt die KBV nun nach.

Die Bewertung des Behandlungsbedarfs und des Honorars für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und -therapeuten ist jedes Jahr im Sommer und Herbst ein Streitthema in den Verhandlungen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband. Im vergangenen Jahr einigten sich beide Verhandlungsparteien relativ schnell auf Honorarerhöhungen von 250 Millionen Euro für den steigenden Versorgungsbedarf in der Bevölkerung. Deutlich verbitterter stritten beide Verhandlungsparteien über die Anpassung des Orientierungswertes. Laut Gesetz müssen dort die Entwicklungen der Investitions- und Betriebskosten, die allgemeine Kostendegression bei steigenden Fallzahlen sowie die Einsparmöglichkeiten berücksichtigt werden. Dazu gehört auch die Bewertung der Wirtschaftlichkeit von Arztpraxen. Das Sozialgesetzbuch V mahnt in Paragraf 87 Absatz 2 g die Verhandlungspartner, nach „Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven“ zu suchen. Nach dem GKV-Spitzenverband hat nun das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) im Auftrag der KBV ein neues Gutachten zur Bewertung des Arztlohnes vorgelegt.

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Bei den Verhandlungen zum Orientierungswert im Sommer 2015 verursachte das Gutachten der Schweizer Prognos-AG im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes große Aufregung: Das Gutachten analysierte die Kostendegression und Produktivität von niedergelassenen Ärzten und kam zum Schluss, dass es in Arztpraxen noch erhebliche Wirtschaftlichkeitsreserven gibt. Diese – man spricht von etwa sechs Prozent – könnten pauschal vom Orientierungswert abgezogen werden. Umgerechnet in Euro sind dies bis zu zwei Milliarden Euro.

Sprechende Medizin oder Versorgung des Patienten mit Hilfe von technischen Geräten? Bei der Bewertung von Wirtschaftlichkeit der Arztpraxis können deutliche Unterschiede auftreten. Daher können Praxen nicht perse verglichen werden. Fotos: mauritius images
Sprechende Medizin oder Versorgung des Patienten mit Hilfe von technischen Geräten? Bei der Bewertung von Wirtschaftlichkeit der Arztpraxis können deutliche Unterschiede auftreten. Daher können Praxen nicht perse verglichen werden. Fotos: mauritius images

Arbeitszeit rückläufig?

Das Prognos-Gutachten stellte ebenso fest, dass „die tatsächlich geleisteten Arbeitszeiten von Ärztinnen und Ärzten in Arztpraxen eher rückläufig seien“. Diese Entwicklung sollte in den Orientierungswert deutlich stärker einbezogen werden. Für das Jahr 2016 einigte man sich im Bewertungsausschuss schließlich auf eine Erhöhung des Wertes von 10,27 Cent auf 10,44 Cent, was einer Erhöhung um 550 Millionen Euro entspricht. Insgesamt erhielten die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten für das Jahr 2016 eine Honorarsteigerung von 800 Millionen Euro. Die grundsätzliche Diskussion über den Orientierungswert sowie die Weiterentwicklung des Erweiterten Bewertungsmaßstabes (EBM) wurde verschoben.

Um in dieser Diskussion für die künftigen Verhandlungen einen Schritt weiter zu kommen, soll das jetzt vorgelegte Zi-Gutachten einen Weg weisen: „Wir wollen als Zi einen wichtigen methodischen Beitrag leisten. Deswegen geht es heute auch nicht um öffentliche Preisverhandlungen“, erklärte KBV-Vorstandsvorsitzender Dr. med. Andreas Gassen, der in dieser Funktion auch dem Zi vorsitzt, bei der Vorstellung der Studie Ende Februar. Prof. Dr. rer. oec. Jonas Schreyögg, Direktor des Hamburger Centrums for Health Economics, stellt darin eindeutig fest, dass es für weitreichende Aussagen zunächst eine bessere statistische Stichprobe der Arztpraxen geben müsse. „Es gibt einige KV-Regionen, die nicht genügend statistische Power haben, um eine Analyse über alle Fachgruppen und Regionen zu erstellen“, erklärt Schreyögg.

Bislang stünden Wissenschaftlern nur zwei Datensätze zur Verfügung: die Kostenerhebung des Statistischen Bundesamts (KSE) sowie das Praxis-Panel des Zi (ZIPP). Dabei ist das KSE eine amtliche Statistik mit Auskunftspflicht für Arztpraxen mit einem Mindestumsatz von 12 500 Euro. Zuletzt wurden im Jahr 2011 somit bundesweit 8 148 Praxen befragt, darunter auch 1 900 Zahnarzt- und Privatpraxen. Es wurden 6 925 Fragebögen zurückgesendet. Die Daten enthalten vor allem Angaben zu Kosten und Einnahmen, aber nicht zur Arbeitszeit von Praxisinhabern und den angestellten Ärzten.

Diskussion um Methoden

Diese wiederum liefert das Panel des Zi, kurz ZIPP. Hier wurden 2012 Daten von rund 4 925 Arztpraxen erfasst, die freiwillig antworteten. Die Ärzte äußerten sich auch zu den Themen Arbeitszeit, Arbeitsumfang und -aufteilung sowie zu Strukturdaten der Praxis bezogen auf personelle, räumliche und technische Ausstattung. Die Studienautoren um Ökonom Schreyögg bezogen für die vorgelegte Analyse die Daten des ZIPP folgender Facharztgruppen ein: Haus- und Kinderärzte, Gynäkologen, HNO-Ärzte sowie Chirurgen und Orthopäden.

Außerdem wies Schreyögg darauf hin, dass bei der Methode, mit der Wirtschaftlichkeit gemessen werde, besonders im Gesundheitswesen beachtet werden müsse, dass die Zielsetzung des Betriebs einer Arztpraxis nicht Gewinn sondern „diagnostische und therapeutische Leistungen bei gleichzeitiger Substanzerhaltung“ seien. Zudem seien Gewinne kaum maximierbar. Für die Erhaltung der Substanz der Praxis müsse auch ein gewisser Spielraum für Re-Investitionen enthalten sein. Die sonst üblichen Begriffe und Methoden zur Prüfung von Wirtschaftlichkeit von Unternehmen könnten daher nicht greifen. Zusätzlich spielen in Arztpraxen der Standort, die Bedarfsplanung, die differenzierte Struktur von Haus- und Facharztgruppen sowie die unterschiedliche Organisationsform eine Rolle. Dazu kommen noch die spezifischen Behandlungspfade wie Disease Management Programme sowie die Hausarztzentrierte Versorgung.

Daher ist eine pauschale Anpassung des Orientierungswertes bei der Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeitsentwicklung über alle Facharztgruppen hinweg „wenig sinnvoll“, betonte Schreyögg.

Die Studie gibt keinen Hinweis darauf, ob eine Organisationsform einer Praxis – Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis oder Medizinisches Versorgungszentrum – wirtschaftlicher arbeitet als die andere. Die gemeinsame Nutzung von Geräten oder Personal bedeute keine zwangsläufige Steigerung bei der Wirtschaftlichkeit. Wenn es mehr gesicherte Daten gebe, könne man aber innerhalb von Facharztgruppen Hinweise darauf finden. Gesundheitsökonom Schreyögg wies auch darauf hin, dass die Anpassung der Orientierungswerte eher an die allgemeinen Preissteigerungen gekoppelt werden sollte. Er plädiert dafür, dass es einen ambulanten „Leistungskorb“ geben sollte, ähnlich wie beispielsweise bei Erhebungen zur Entwicklung von Verbraucherpreisen. Solch eine Zusammenstellung eines „Warenkorbs“ für die stationäre Versorgung entwickele derzeit das Statistische Bundesamt, außerdem berechnet das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) jährlich neue Werte für die Vergütung. „Die DRG’s ändern sich jedes Jahr. Dies könnte auch bei Vertragsärzten geschehen“, so Schreyögg. Eine Möglichkeit sei, zur Bewertung der ambulanten Leistungen ein eigenes Institut aufzubauen, das regelmäßig Anpassungen vornimmt.

Diesen Vorschlag sieht Dr. Ronny Klein von der Prognos AG, die das Gutachten für GKV-Spitzenverband erarbeitet hat, kritisch. Zwar gebe es Vorteile, ein eigenes Bewertungsinstitut für ambulante Leistungen aufzubauen. Allerdings hinke aus seiner Sicht der Vergleich zum InEK: „Wir hätten hier 140 000 Arztpraxen zu bewerten. Das InEK bewertet aber nur die Leistungen von 2 000 Krankenhäusern.“ Dennoch sieht auch er die Notwendigkeit, jährliche Anpassungen vorzunehmen. „Es ist durchaus nachvollziehbar und realistisch, den EBM jedes Jahr anzupassen“, so Klein. Gleichzeitig wehrt er sich dagegen, dass in der Diskussion um Wirtschaftlichkeit von Arztpraxen nun zwei Gutachten unterschiedlicher Forschungseinrichtungen und Auftraggeber gegeneinander in Stellung gebracht werden. „Wir sehen in unserem Gutachten weiter deutliche Reserven in der sprechenden Medizin“, erklärte Klein auf der Zi-Veranstaltung.

Wo sind fixe Kosten?

In der Diskussion des Gutachtens durch Experten stellte sich vor allem die Frage, an welcher Stelle fixe Kosten für eine Praxis eingerechnet werden: Eher im Orientierungswert oder im EBM? Und wie sollen Psychotherapeuten, die ganz ohne Einsatz von Geräten arbeiten, ihre Gewinne steigern können? Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem, Vorsitzender des Bewertungsausschusses und damit Schlichter bei Honorarverhandlungen, bezeichnet den Orientierungswert als Holzklotz, der für alles „Grobe“ zuständig sei. Im EBM dagegen könne man viel mehr mit dem „Florett“ Honoraränderungen feiner auf Facharztgruppen abgestimmt verändern. Wie er die Ergebnisse der Studie in seine kommenden Verhandlungen einfließen lässt, dazu ließ sich Wasem auch nach längeren Diskussionen nicht in die Karten schauen. „Es ist eine gute Frage, ob wir weiter zwei Möglichkeiten erhalten wollen: Die derzeitige Möglichkeit, Florett und Holzhammer einzusetzen, oder ob wir künftig mehr über das Florett steuern wollen.“

Rebecca Beerheide

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