THEMEN DER ZEIT: Das Gespräch

Das Gespräch mit Sir Michael Marmot, Präsident des Weltärztebundes: „Ärzte sind die Anwälte der Armen“

Dtsch Arztebl 2016; 113(33-34): A-1490 / B-1256 / C-1236

Korzilius, Heike

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Es sind die Bedingungen, unter denen Menschen leben, die über Gesundheit und Krankheit entscheiden – mehr noch als der Zugang zu medizinischer Versorgung. Der Erforschung dieser Zusammenhänge hat der britische Epidemiologe seine wissenschaftliche Karriere gewidmet.

„Wir dürfen diese Ungerechtigkeit nicht ignorieren“: Seit 40 Jahren setzt sich Sir Michael Marmot für bessere Lebensbedingungen und damit eine bessere Gesundheit von Menschen aus unteren sozialen Schichten ein. Fotos: Jürgen Gebhardt
„Wir dürfen diese Ungerechtigkeit nicht ignorieren“: Seit 40 Jahren setzt sich Sir Michael Marmot für bessere Lebensbedingungen und damit eine bessere Gesundheit von Menschen aus unteren sozialen Schichten ein. Fotos: Jürgen Gebhardt

Sir Michael Marmot (71) ist ein Mann der leisen Töne. Er hebt seine Stimme selbst dann nicht, wenn er über das Thema spricht, dem er sein berufliches Leben gewidmet hat: dem Einfluss der sozialen Bedingungen, unter denen Menschen geboren werden, aufwachsen, leben und alt werden sowie auf die Gesundheit. Die Leidenschaft, mit der er diesen Zusammenhang mit wissenschaftlicher Evidenz zu unterlegen sucht, spürt man dennoch deutlich – auch nach mehr als 40 Jahren.

„Ich habe mich schon als Student mit dem Thema beschäftigt“, sagt Sir Michael über die Anfänge. „Ich hatte schon damals den Eindruck, dass die Krankheiten, unter denen die Patienten in der Ambulanz oder auf den Stationen litten, stark von ihren Lebensumständen abhingen. Allerdings wusste ich damals noch nicht, dass man sich damit wissenschaftlich beschäftigen oder sogar etwas dagegen tun kann.“ Das hat sich geändert.

Am Zusammenhang zwischen Armut, Krankheit und kürzerer Lebenserwartung zweifelt niemand mehr – und zwar quer durch das politische Spektrum. „Sicher ist es für politisch eher links orientierte Bürger leichter, soziale Einflussfaktoren zu akzeptieren, während Konservative eher die Verantwortung des Individuums betonen“, räumt Sir Michael ein. „Aber wenn sie den Zusammenhang zwischen Armut und Krankheit mit wissenschaftlicher Evidenz belegen, akzeptieren das die meisten.“

Hier sieht er die Ärztinnen und Ärzte in einer Schlüsselrolle. „Wir stehen in einer langen Tradition“, meint der Epidemiologe, der am University College London das Institut für Gerechte Gesundheit leitet. „Wir wissen seit Rudolf Virchow, dass die sozialen Bedingungen Gesundheit und Krankheit beeinflussen.“ Da die Ärzte nun einmal die Experten in Gesundheitsfragen seien, müssten sie sich stark machen für diejenigen, die unter krankmachenden Bedingungen leben und arbeiten müssen. „Ärzte sind die Anwälte der Armen“, zitiert Sir Michael Rudolf Virchow (1821–1902), den Pathologen und Sozialpolitiker, der mehr als 40 Jahre lang an der Berliner Charité forschte und lehrte.

Als weiteren Meilenstein auf dem Weg zu gerechterer Gesundheit wertet Sir Michael die Alma Ata Deklaration der Weltgesundheitsversammlung von 1978. Damals hatte sich die Weltgemeinschaft erstmals zum Prinzip „Gesundheit für alle“ bekannt und den Zugang aller Menschen zu einer Basisgesundheitsversorgung gefordert. Im Jahr 2005 schließlich berief die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) die Kommission für Soziale Determinanten von Gesundheit ein, die Sir Michael leitete. 2008, auf dem Höhepunkt der Wirtschafts- und Finanzkrise, legte die Kommission ihren Abschlussbericht vor. Ist der Report deshalb auf offenere Ohren gestoßen, als das vielleicht sonst der Fall gewesen wäre? „Die globale Finanzkrise und mit ihr die zunehmende soziale Ungerechtigkeit haben dazu geführt, dass die Menschen nicht mehr wegschauen konnten“, meint Sir Michael.

Eine der Schlussfolgerungen der WHO-Kommission lautete, dass die ungleiche Verteilung von Macht, Geld und Ressourcen die Bedingungen des täglichen Lebens und damit die Gesundheit beeinflussen. Sir Michael belegt diese These mit einer wissenschaftlichen Studie aus den USA, die Ende 2015 publiziert wurde. Sie zeigte, dass dort die Mortalität in der Gruppe der 45- bis 54-jährigen Weißen gestiegen ist, während sie in Ländern wie Frankreich, Deutschland, Großbritannien und Schweden zurückging. Die Erkrankungen, die diesem Anstieg zugrunde lagen, seien in erster Linie gewaltbedingt oder alkohol- und drogenassoziiert. „Mit anderen Worten: Das ist eine Epidemie der Verzweiflung“, sagt Sir Michael. Das Gesellschaftssystem funktioniere für die Menschen in den oberen Schichten, aber schon nicht mehr für diejenigen in der Mitte, ganz zu schweigen von denen am unteren Rand. „Wir dürfen diese Ungerechtigkeit nicht ignorieren“, fordert der britische Epidemiologe. „Denn sie hat ganz klare gesundheitliche Auswirkungen.“

In einer eigenen Studie hätten sein Team und er die ungleiche Verteilung von Gesundheit in England untersucht – einem wohlhabenden europäischen Land mit einem gut ausgestatteten Gesundheits- und Sozialsystem. „Wir haben Empfehlungen erarbeitet, um für mehr Gerechtigkeit zu sorgen“, sagt Sir Michael und zählt sechs Handlungsfelder auf: den bestmöglichen Start ins Leben für jedes Kind; Bildung und lebenslanges Lernen; Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen – insbesondere mit Blick auf die hohe Jugendarbeitslosigkeit; ein Grundeinkommen, um ein gesundes Leben zu ermöglichen; ein gesundes Lebens- und Arbeitsumfeld sowie Prävention, die die sozialen Determinanten von Gesundheit mehr in den Fokus nimmt. „Es nützt nichts zu sagen: Rauchen Sie nicht“, meint Sir Michael. „Man muss fragen, warum die Menschen rauchen und was man dagegen tun kann.“

Wie hat die britische Regierung auf die Ergebnisse des Reports reagiert? „Alle haben vorhergesagt, dass unsere Studie in der Schublade verschwindet“, sagt Sir Michael. „Aber nichts dergleichen geschah.“ Die Regierung habe in Reaktion auf den Report ein Weißbuch veröffentlicht, in dem sie die Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheiten ins Zentrum ihrer Public-Health-Strategie stellt. Sie habe zudem eingeräumt, dass dieses Ziel nicht durch einen besseren Zugang zur Gesundheitsversorgung allein erreicht werden könne, sondern man auch die sozialen Determinanten von Gesundheit in den Blick nehmen müsse. „Darüber war ich ziemlich erfreut“, betont der Epidemiologe. „Einige Kollegen warnten, die Regierung meine nicht, was sie sagt. Aber sie hat es aufgeschrieben. Das ist mehr als Regierungen sonst mit Berichten tun, deren Ergebnisse ihnen nicht gefallen.“

Seit der Veröffentlichung des Reports sei in Großbritannien auf der Ebene der Kommunen einiges in Bewegung gekommen. Sir Michael öffnet sein iPad und zeigt auf den neuesten Tweet: „Die Stadt Coventry hat sich zur Marmot-City erklärt. Sie will die von uns identifizierten sechs Handlungsfelder in Angriff nehmen“, sagt er nicht ohne Stolz. Sieben weitere Städte wollten dem Beispiel Coventrys folgen.

Als Präsident des Weltärztebundes will Sir Michael jedoch nicht nur Politik und Stadtverwaltungen von seinen Prinzipien überzeugen. Er will, dass Ärztinnen und Ärzte bei der Verwirklichung des Zieles „Gesundheit für alle“ eine entscheidende Rolle spielen. „Niemand macht sich so viele Gedanken über Gesundheit wie wir“, sagt Sir Michael. „Wir müssen Anwälte der Benachteiligten sein. Und wir müssen noch mehr mit anderen Berufsgruppen kooperieren, damit wir die Lebensbedingungen unserer Patienten verbessern können.“ Was er damit meint, illustriert er am Beispiel von Obdachlosen. Es nütze nichts, das Geschwür am Bein zu behandeln und den Patienten danach wieder zurück auf die Straße zu schicken.

Dass es auch anders gehe, zeige das Beispiel des Lehrkrankenhauses am University College London. Dort hätten engagierte Kollegen ein Programm für Obdachlose aufgelegt, in dem sie eng mit lokalen Wohltätigkeitsorganisationen zusammenarbeiteten, so dass obdachlose Patienten nach ihrem Kranken­haus­auf­enthalt eben nicht zurück auf die Straße, sondern in ein Hostel entlassen würden. „Ich habe die Kollegen nach der Nachhaltigkeit ihres Projektes gefragt“, sagt Sir Michael. „Die Antwort lautete: ,Wir machen einen Schritt nach dem anderen.‘ Das ist für mich in Ordnung.“ Dabei habe das Engagement der Ärzte und Pflegekräfte nicht nur eine medizinische, sondern auch eine sozialpolitische Dimension. Denn sie beschäftigten sich nicht nur mit den medizinischen Problemen der Obdachlosen, sondern auch mit der Obdachlosigkeit als Gesundheitsrisiko. Der Weltärztebund erarbeite gerade einen Bericht zu dieser ganzheitlichen Sicht auf Patientenprobleme, die Sir Michael gerne in der Aus- und Weiterbildung von Medizinstudierenden und Ärzten verankert sähe: „Wir müssen unsere Patienten in einem breiteren Kontext betrachten.“

Heike Korzilius

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Sir Michael Marmot (71) lebt und arbeitet in London. Seit 2011 leitet er am dortigen University College das Institut für Gerechte Gesundheit. Sein Forschungsinteresse gilt seit fast 40 Jahren den sozialen Determinanten von Gesundheit. 2005 leitete er die gleichnamige Kommission der Welt­gesund­heits­organi­sation, die 2008 ihren Abschlussbericht veröffentlichte. Die Schlussfolgerung: Gesundheit für alle kann es nur in einer fairen Gesellschaft geben. Das ist auch der Tenor des 2010 erschienen „Marmot Review“, in dem eine Gruppe von Wissenschaftlern um Sir Michael im Auftrag des britischen Ge­sund­heits­mi­nis­teriums Ungleichheiten im Gesundheitsstatus der sozialen Schichten in England analysierten. Für 2015/2016 wählte der Weltärztebund Sir Michael zum Präsidenten.

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