POLITIK

Vertragsärztliches Honorar: Regionale Lösungen für die Vergütung

Dtsch Arztebl 2017; 114(6): A-246 / B-222 / C-222

Osterloh, Falk

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Um der kleinteiligen Vergütung im Kollektivvertrag zu entgehen, arbeiten regionale Verbünde zunehmend mit Pauschalen und Anreizen für die Honorierung der Vertragsärzte.

Die hausärztliche Arbeitsweise könne nicht durch einzelne EBM-Positionen abgebildet werden, meint der Deutsche Hausärzteverband. Foto: dpa
Die hausärztliche Arbeitsweise könne nicht durch einzelne EBM-Positionen abgebildet werden, meint der Deutsche Hausärzteverband. Foto: dpa

Jahr für Jahr handeln die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband im sogenannten Bewertungsausschuss die Regeln aus, nach denen die Vertragsärzte in Deutschland vergütet werden – den Kollektivvertrag. Es ist ein beschwerliches Geschäft. Denn im Bemühen um Gerechtigkeit wird die vertragsärztliche Vergütung in jedem Jahr komplexer. Dennoch haben verschiedene Facharztgruppen regelmäßig das Gefühl, dass das zur Verfügung stehende Geld nicht gerecht verteilt wurde. Aufsetzend auf den Kollektivvertrag schaffen regionale Verbünde derzeit zunehmend eigene Vergütungsmodelle. Mit Hilfe von Selektiv- beziehungsweise Add-on-Verträgen, die den Kollektivvertrag um zusätzliche Leistungen ergänzen, organisieren sie auf diese Weise Teile der Vergütung selbst.

Schwierige Aufgabe

Warum aber ist die Vergütung im Kollektivvertrag überhaupt so kompliziert? „Mit der Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung sollen unterschiedliche, sich teilweise auch widersprechende Ziele miteinander verknüpft werden. Das macht es notwendigerweise kompliziert“, erklärt der Gesundheitsökonom Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Wasem ist Vorsitzender des Erweiterten Bewertungsausschusses, der zusammenkommt, wenn sich KBV und GKV-Spitzenverband nicht einigen können. Kompliziert werde es schon dadurch, „dass die Gesamtvergütung vom Gesetzgeber im Grundsatz als budgetiert vorgegeben ist, gleichzeitig aber die Morbiditätsentwicklung nicht zulasten der Ärzte gehen soll“, sagt Wasem. „Also braucht man ein relativ komplexes Messinstrument für Morbidität, um eine sachgerechte jährliche Veränderung der Gesamtvergütungen bewirken zu können.“ Gleichzeitig sei im Vorhinein die Menge der ärztlichen Leistungen nicht bekannt, so dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die schwierige Aufgabe hätten, aus einem vorher bekannten Budget eine vorher nicht bekannte Leistungsmenge finanzieren zu müssen. So entstehe fast zwangsläufig eine ziemlich komplizierte Honorarverteilung. „Denn der eigentliche Einheitliche Bewertungsmaßstab, EBM, ist ja gar nicht so kompliziert“, betont Wasem. „Komplex ist seine Einbettung in das Gefüge von Gesamtvergütung und Honorarverteilung.“

Eine Vergütung über Selektivverträge hat bislang vor allem der Deutsche Hausärzteverband (HÄV) vorangetrieben. Denn der Verband empfand die Vergütung hausärztlicher Leistung im Kollektivvertrag als ungerecht. In diesem Bereich habe es in den vergangenen Jahren zweifelsohne Fortschritte gegeben, meint der Hauptgeschäftsführer des Verbandes, Eberhard Mehl, zum . Dennoch „hinken die Hausärzte in vielen KV-Regionen hinsichtlich der Vergütung gegenüber ihren fachärztlichen Kollegen deutlich hinterher“. Ein weiteres Problem bei der Vergütung im Kollektivvertrag sei, dass es dabei immer um einzelne EBM-Positionen gehe. „Das entspricht aber schlichtweg nicht der hausärztlichen Arbeitsweise“, betont Mehl. „Welchen konkreten Handgriff der Arzt wann und wie macht, sollte bei der Vergütung zweitrangig sein.“

Pauschalen und Zuschläge

In den Verträgen zur Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) setzt der Verband daher auf Pauschalen, ergänzt durch Zuschläge und einige spezifische Einzelleistungen. „So erreichen wir in den HzV-Verträgen im Schnitt Fallwerte von zum Teil deutlich über 75 Euro und damit erheblich mehr als im Kollektivvertrag“, sagt Mehl. Gesundheitsökonom Wasem weist allerdings
darauf hin, dass sich auch bei den Hausarztverträgen der Umfang in letzter Zeit verändert hat: „Bei den Hausarztverträgen konnte man sehen, wie die Vergütungsregelungen über die Jahre komplexer geworden sind.“

„Die Hausarztverträge sind über die Jahre komplexer geworden“ Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen. Foto: Universität Duisburg-Essen
„Die Hausarztverträge sind über die Jahre komplexer geworden“ Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen. Foto: Universität Duisburg-Essen

Auf regionaler Ebene setzen sich manche Ärztenetze ebenfalls dafür ein, gute Vergütungsregeln zu erstellen. Eines von ihnen ist das Nürnberger Gesundheitsnetz „Qualität und Effizienz“ (QuE). Hier versuchen die beteiligten Ärzte, verschiedene Vergütungsprinzipien miteinander zu kombinieren, um „die inhärenten Nachteile jedes einzelnen Prinzips zu minimieren“, wie Dr. med. Veit Wambach, Vorstand QuE sowie Vorstandsmitglied des NAV-Virchow-Bundes, Ende Januar auf einer Veranstaltung des Bundesverbandes Managed Care (BMC) erklärte. „Die Basis ist der EBM. Als Add-on kommen Patientensteuerungspauschalen, Präventionsleistungen und Qualitätsförderungspauschalen hinzu.“ Wenn QuE positive Deckungsbeiträge für ihre eingeschriebenen Patienten im Vergleich zum morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich generiert, wird dieses Geld zusätzlich zwischen der jeweiligen Krankenkasse, QuE und den teilnehmenden Ärzten aufgeteilt. Schließlich können Ärztenetze, die bestimmte Strukturvorgaben erfüllen, durch die KVen aus der Gesamtvergütung gefördert werden. QuE wurde als erstes Netz in Bayern von der KV anerkannt. Insofern erhalten die QuE-Ärzte Aufschläge im Rahmen dieser Förderung.

Das Geld wird nach bestimmten Qualitätsvorgaben an die Ärzte verteilt. Im vergangenen Jahr mussten die Ärzte zum Beispiel mindestens acht QuE-Veranstaltungen besuchen, sie mussten ein Peer-Review-Verfahren nachweisen, bei sechs ausgewählten Qualitätsindikatoren über dem bayerischen Durchschnitt liegen, und Hausärzte mussten bei mindestens acht von elf Arzneimittelgruppen die KV-Wirtschaftlichkeitsziele erreichen.

QuE nutzt vor allem die Qualitätsindikatoren des Kooperationspartners AOK. „Diese Indikatoren sind inzwischen sehr gut“, meinte Wambach. Von den Krankenkassen erhält das Netz dann Rückmeldungen darüber, wie die einzelnen Ärzte abgeschnitten haben. „Hier gibt es relativ deutliche Unterschiede“, erklärte Wambach. Mit jedem Netzarzt werden die Ergebnisse einmal im Jahr besprochen. „Wir müssen verstehen lernen, wie die Ergebnisse zustande kommen“, betonte er. Am Ende werden mit jedem Arzt individuelle Vereinbarungen geschlossen.

„Unsere Erfahrungen sind, dass man mit finanziellen Anreizen etwas bewirken kann“, fasste Wambach zusammen. „Man muss die Vorgaben allerdings zuvor konsentieren. Zudem muss man sie immer wieder ändern, um zu vermeiden, dass man stets in die gleiche Richtung geht.“

Einen radikal anderen Weg will ab dem Jahr 2018 das Netzwerk „Gesundes Kinzigtal“ einschlagen. Bislang setzte sich die Vergütung für die teilnehmenden Ärzte auch hier aus den Bestandteilen EBM, Add-on-Einzelleistungsvergütung, erfolgsorientierte Vergütung und Gewinnausschüttung zusammen. Ab 2018 soll die Vergütung nach EBM durch eine Direktvergütung vom „Gesunden Kinzigtal“ ersetzt werden. Zunächst wird dabei für jeden teilnehmenden Arzt ein individueller Fallwert errechnet, der aus den vergangenen vier Quartalen gebildet wurde. Auf diesen Wert wird bei jedem Arzt eine Pauschale von zehn Prozent aufgeschlagen, die bei jedem Kontakt ausgelöst wird, den der Patient entweder mit einem teilnehmenden Arzt oder einer nicht ärztlichen Praxisassistentin im neuen Quartal hat. Dazu kommt wie gehabt die Vergütung durch den Selektivvertrag. Gegenfinanziert wird die neue Vergütung unter anderem durch die Budgetbereinigung für die in den Selektivvertrag eingeschriebenen Versicherten bei den Leistungspartnern des Gesunden Kinzigtals.

„Die Gesamtvergütung ist ein grausam komplexes Geschäft“ Helmut Hildebrandt, OptiMedis. Foto: OptiMedis AG
„Die Gesamtvergütung ist ein grausam komplexes Geschäft“ Helmut Hildebrandt, OptiMedis. Foto: OptiMedis AG

„Unser Ziel ist es, Ärzte aus dem Denken über die Vergütung herauszukriegen“, erklärte der Geschäftsführer von OptiMedis, Dr. rer. medic. h.c. Helmut Hildebrandt, auf dem BMC-Kongress. „Deshalb erhalten sie eine zusätzliche Pauschale von zehn Prozent. Unser Gedanke dahinter war: Egal, wie unfair das System ist – wenn jemand zehn Prozent mehr bekommt, muss er sich nicht mehr darüber aufregen.“

Zuvor hätten alle Beteiligten lange darüber nachgedacht, wie die Vergütungsstruktur im Gesunden Kinzigtal verändert werden könne. Dabei sei klar gewesen, dass sie vereinfacht werden müsse. „Die Gesamtvergütung im vertragsärztlichen Bereich ist ein grausam komplexes Geschäft“, sagte Hildebrandt. „Und dieser Komplexität wollten wir entgehen.“

Hildebrandt wies darauf hin, dass es mit dem System keine neuen Abrechnungsziffern, keine Fallzahlbegrenzung und keine Abstaffelungsregelungen des KV-Budgets geben werde, ebenso wenig wie Regresse. „Wir haben diese Regelungen getroffen, weil wir nicht wollen, dass die Ärzte bei der Behandlung an wirtschaftliche Vorgaben denken“, sagte er. „Wir wollen, dass sie nur die beste Versorgung ihrer Patienten im Kopf haben.“

„Manche meinen jetzt, ein solches Modell sei naiv“, fuhr Hildebrandt fort. „Es ist auch ein Vertrauensmodell. Und es funktioniert nur in einem Netzwerk wie unserem, auf KV-Ebene wäre das nicht möglich.“ Es funktioniere dort, wo jeder jeden kenne und wo auch alle Kollegen Zugriff auf eine zentrale Patientenakte hätten, in der sie sehen könnten, was der andere gemacht habe. Zu dem System gehört auch, dass mit jedem teilnehmendem Arzt einmal im Jahr ein Gespräch über die Entwicklung der Praxis und der Kennzahlen geführt wird. Einmal im Jahr nehmen die Ärzte zudem an einer sogenannten Leistungspartnerklausur teil, bei der die individuellen Kennzahlen mit denen des ganzen Netzes verglichen werden. Schließlich wird das Projekt auch wissenschaftlich evaluiert.

Falk Osterloh

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