MEDIZINREPORT

Hepatitis C: Noch mehr Infizierte behandeln

Dtsch Arztebl 2017; 114(40): A-1803 / B-1535 / C-1506

Lenzen-Schulte, Martina

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Nur ein Bruchteil aller Hepatitis-C-Infizierten erhält eine Therapie mit modernen Antiviralia. Viele Experten sind von deren Nutzen überzeugt, obwohl ein Cochrane Review dies in Zweifel zog. Offenbar ist eine Virusclearance doch ein gutes Zeichen.

Nicht einmal ein Drittel aller Patienten mit bekannter Hepatitis-C-Infektion erhält in den USA eine Behandlung mit den neuen DAA („direct acting antivirals“) – so das Ergebnis einer aktuellen Studie aus dem Veterans Affairs Medical Center in Houston/Texas (1). Der Nutzen der neuen Substanzen könne sich nur erweisen, wenn möglichst viele Patienten auch Zugang zu der Therapie hätten, schreiben die Autoren der Studie.

Bessere Lebensqualität

Dabei bieten die DAA nicht zuletzt aufgrund ihrer guten Verträglichkeit die Chance, dass die Patienten die Therapie auch annehmen. Ihre Lebensqualität ist unter den neuen Therapien weit besser als unter den traditionellen Substanzen. „Erst seit sich herumgesprochen hat, wie ungleich weniger belastend die neuen Therapien sind, kommen Infizierte von sich aus in die Ambulanzen und wagen überhaupt erst den Schritt zur Behandlung“, erklärt PD Dr. med. Julian Schulze zur Wiesch, I. Medizinische Klinik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Laut Schulze zur Wiesch, der am UKE ein Projekt zur Hepatitis C innerhalb des Sonderforschungsbereiches „Leberentzündung – Infektion, Immunregulation und Konsequenzen“ leitet, bestehe das größte Problem schließlich immer noch darin, mehr Infizierte zu behandeln. Früher hätten sich die Betroffenen 1 Jahr und länger mit Interferon gequält, heute sähe man bereits nach 8–24 Wochen Erfolge. Diese Erfolge machen die Hepatologen an einem Surrogatparameter fest – an der SVR. Damit bezeichnet man die „sustained virological response“ oder das „anhaltendes virologisches Ansprechen“. Das Kriterium gilt als erfüllt, wenn 6 Monate nach dem Beenden der Behandlung keine Hepatitis-C-Viren mehr im Blut nachweisbar sind. Dass dies ein verlässlicher Surrogatparameter sei, wurde zuletzt in einem viel kritisierten Cochrane Review bestritten. Ein Mehrwert der DAA sei nicht erwiesen, sie hätten „keinen klinischen Effekt“ lautete das Verdikt, dass sich auf die Metaanalyse von 138 Studien stützt (2). Praktisch alle Fachorganisationen haben sich zu dem Review geäußert, zuletzt die European Association for the Study of the Liver (EASL) (3).

Es gebe, so der Kern der Coch-
rane-Kritik, keine Evidenz dafür, dass die DAA die Hepatitis-C-assoziierte Morbidität oder die Gesamtmortalität senken. Das Kriterium der SVR wollen sie nicht gelten lassen. Zudem, so ein weiterer Einwand der Reviewer, bestünde ein hohes Risiko, dass die Studienergebnisse wegen der Förderung durch die Hersteller eine Schieflage aufwiesen.

Dennoch sehen Hepatologen weltweit in der SVR durchaus einen anerkannten Surrogatparameter für die Wirksamkeit von Hepatitis-C-Medikamenten. Das gelte nicht nur für die akute Virusclearance, sondern auch im Hinblick auf die Prognose der Erkrankung. So habe sich bei den früher erfolgreich mit Interferon behandelten Patienten gezeigt, dass die SVR nach einem Follow-up von durchschnittlich 8,4 Jahren – als Zeichen einer langjährig anhaltenden Virusclearance – die Gesamtmortalität senken konnte (4). Da eine chronische Hepatitis-C-Infektion erst nach Jahrzehnten zum Tod führt – über die Fibrose, die Leberzirrhose oder ein Leberzellkarzinom – ließe sich eine Wirkung kurzfristig auch gar nicht anders testen, lautet die Replik der hepatologischen Fachgesellschaften.

Schulze zur Wiesch sieht auch im erstmals spürbaren Rückgang der Lebertransplantationen als letzte Rettung für HCV-Patienten einen überzeugenden Hinweis auf die Effektivität der DAA. Aktuelle Daten aus Großbritannien machen deutlich, dass der Bedarf an Lebertransplantationen für HCV-Infizierte um 50 % zurückgegangen ist (5). Eine kürzlich publizierte Arbeit aus Irland spricht ebenfalls dafür, dass die Virusclearance ein klarer Hinweis auf eine Heilung sein könnte (6).

DAA halten im Alltag stand

Einen weiteren Pluspunkt erkennt Schulze zur Wiesch darin, wie sich die DAA im klinischen Alltag bewähren. Hamburg ist federführend an den GECCO-Studien beteiligt. Darin geht es um die Übertragbarkeit der Zulassungsstudien auf die Lebenswirklichkeit (7). „Wir sehen, dass sich die guten Ergebnisse der neuen DAA reproduzieren lassen“, hält er fest. Bei den Interferontherapien gelang dies weit weniger. Hier war die Wirksamkeit in den Studiendaten regelmäßig um 10 % besser als im wirklichen Leben.

Die Diskussion um die DAA, so Schulze zur Wiesch, gäbe es so sicher nicht, wenn die Substanzen nicht so teuer wären. Aber die Kritik am Preis sollte nicht verdeckt über eine Kritik an der Wirksamkeit geführt werden. Alle seien sich einig, dass die Substanzen derzeit zu teuer seien. Man könne nur hoffen, dass die Kosten infolge des zunehmenden Konkurrenzdrucks durch immer mehr DAA absehbar sinken.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4017
oder über QR-Code.

1.
Lin M, Kramer J, White D, et al.: Barriers to hepatitis C treatment in the era of direct-acting anti-viral agents. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Sep 26. doi: 10.1111/apt.14328. (last accessed on 28 September 2017) CrossRef
2.
Jakobsen JC, Nielsen E, Feinberg J, et al.: Direct-acting antivirals for chronic hepatitis C. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6: CD012143. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD012143.pub2/abstract (last accessed on 11 September 2017) CrossRef CrossRef
3.
van der Meer A, Veldt BJ, Feld JJ, et al.: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012; 308 (24): 2584–93 CrossRef MEDLINE
4.
European Association for the Study of the Liver (EASL): Response to the Cochrane systematic review on DAA-based treatment of chronic hepatitis C http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(17)32129-3/abstract (last accessed on 11 September 2017).
5.
Foster GR, Irving W, McLauchlan J, Gore C, Alexander GJA: Hepatitis C antiviral drugs are effective. The Guardian 13. Juni 2017 20.03 BST. https://www.theguardian.com/society/2017/jun/13/hepatitis-c-antiviral-drugs-are-effective (last accessed on 11 September 2017).
6.
Iqbal M, McCormick PA, M Cannon M, et al.: Long-term follow-up of patients with spontaneous clearance of hepatitis C: does viral clearance mean cure? Ir Med J. 2017; 110 (6): 582 MEDLINE
7.
Wehmeyer MH, Ingiliz P, Hueppe D, et al.: Real-world effectiveness of sofosbuvir-based treatment regimens for chronic hepatitis C genotype 3 infection: results from the multicenter German hepatitis C cohort (GECCO-03). J Med Virol 2017; http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jmv.24903/abstract (last accessed on 11 September 2017).
1.Lin M, Kramer J, White D, et al.: Barriers to hepatitis C treatment in the era of direct-acting anti-viral agents. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Sep 26. doi: 10.1111/apt.14328. (last accessed on 28 September 2017) CrossRef
2. Jakobsen JC, Nielsen E, Feinberg J, et al.: Direct-acting antivirals for chronic hepatitis C. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6: CD012143. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD012143.pub2/abstract (last accessed on 11 September 2017) CrossRef CrossRef
3.van der Meer A, Veldt BJ, Feld JJ, et al.: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012; 308 (24): 2584–93 CrossRef MEDLINE
4.European Association for the Study of the Liver (EASL): Response to the Cochrane systematic review on DAA-based treatment of chronic hepatitis C http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(17)32129-3/abstract (last accessed on 11 September 2017).
5.Foster GR, Irving W, McLauchlan J, Gore C, Alexander GJA: Hepatitis C antiviral drugs are effective. The Guardian 13. Juni 2017 20.03 BST. https://www.theguardian.com/society/2017/jun/13/hepatitis-c-antiviral-drugs-are-effective (last accessed on 11 September 2017).
6.Iqbal M, McCormick PA, M Cannon M, et al.: Long-term follow-up of patients with spontaneous clearance of hepatitis C: does viral clearance mean cure? Ir Med J. 2017; 110 (6): 582 MEDLINE
7.Wehmeyer MH, Ingiliz P, Hueppe D, et al.: Real-world effectiveness of sofosbuvir-based treatment regimens for chronic hepatitis C genotype 3 infection: results from the multicenter German hepatitis C cohort (GECCO-03). J Med Virol 2017; http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jmv.24903/abstract (last accessed on 11 September 2017).

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Dr. Peter Pommer
am Donnerstag, 9. November 2017, 17:34

Experten contra Evidenz?

Es ist schon erstaunlich, wie es Experten immer wieder schaffen, eminenzbasiert die Evidenz zu "widerlegen".
Dieses Prinzip ist ebeso tradiert wie erfolgreich: Die Religionen machen es uns vor. Damit kann man auch übers Wasser gehen.

Wer aber lieber dem Verstand als dem Glauben vertraut, sollte sich lieber an
Cochrane halten als Herrn Schulze zur Wiesch zu glauben.
Übrigens: Glaubensführer verteidigen den Glauben ihrer Pfründe wegen!
MEZIS
am Donnerstag, 9. November 2017, 13:43

Zugang

Ergänzend zu dem sehr gutem Kommentar eine Anmerkung zu den völlig überzogenen Preisen. Für arme Menschen im Süden, aber selbst hier im reichen Deutschland sorgen Patentmonopole dafür, dass der generische Preis von unter 300 Euro für die Gesamttherapie auf 43.500 Euro angestiegen sind. Dies hat weder mit Forschungkosten (geforscht wurde kaum) und schon gar nicht mir Produktionskosten, die bei ca. 50 Euro liegen zu Das ist pure Gier! Genommen wird was der Markt hergibt und da werden Scheinargumente wie der volkswirtschafliche Nutzen versus eine Transplantation herangezogen.
Daher darf bei dem Thema nicht eine interessenkonfliktbehaftete ExpertInnenmeinung ins ins Felde geführt werden. Außerdem müssen dringende Paentmonopole grundsätzlich hinterfragt werden.
Dr. med. Christiane Fischer
Ärztliche Geschäftsführerin
MEZIS e.V. - Mein Essen zahl ich selbst



Niklas Schurig
am Mittwoch, 8. November 2017, 19:07

Leserbrief

Schon der Titel Ihres Artikels suggeriert eine Unterversorgung im Bereich HCV-Therapie und stellt sich diametral zum Cochrane Review der feststellt: "All trials and outcome results were at high risk of bias, so our results presumably overestimate benefit and underestimate harm. The quality of the evidence was very low."

Der von Ihnen zur Untermauerung des Titels mehrfach zitierte Experte Schulze zur Wiesch, der sich gegen die Aussagen des Cochrane Reviews ausspricht, bekommt Geld von fünf pharmazeutischen Unternehmen, die alle HCV-Medikamente vertreiben (AbbVie, BMS, Gilead, Janssen-Cilag, MSD [1]), hat also einen relevanten und für den Leser leider nicht erkennbaren Interessenkonflikt.

Auch die zitierten Stellungnahmen der Fachgesellschaften sind leider stark interessenkonfliktbehaftet und somit fehleranfällig. 13 von 14 Autoren der aktuell gültigen deutschen HCV-Leitlinie haben persönliche Honorare von den Herstellerfirmen der empfohlenen Medikamente erhalten [2].

Ich fände es begrüßenswert, wenn Sie gerade bei einem so heiklen Thema nicht eine interessenkonfliktbehaftete Expertenmeinung gegen einen Cochrane Review ins Felde führen würden. Falls doch, sollten die Interessenkonflikte zumindest für den Leser erkennbar sein.

Niklas Schurig

Vorstand MEZIS e.V.

Interessenkonflikt: Mitarbeit bei leitlinienwatch.de



[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5604144/

https://www.leitlinienwatch.de/hepatitis-c-virus-hcv-infektion-prophylaxe-diagnostik-und-therapie-addendum-vom-18-02-2015/

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