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MEDIZINREPORT

Katheterhygiene: Jede Infektion ist eine zu viel

Dtsch Arztebl 2017; 114(49): A-2348 / B-1958 / C-1912

Witte, Felicitas

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Die KRINKO hat vor Kurzem ihren Maßnahmenkatalog zur Prävention von Katheter-assoziierten Infektionen aktualisiert. Das Ziel ist ambitioniert, die Listen lang. Ob die Umsetzung in die Praxis gelingt, bezweifeln manche Experten, da griffige Handreichungen fehlen.

Infektion der Einstichstelle eines V.-subclavia-Katheters: Generell ist davon auszugehen, dass die Anlage in der V. subclavia wohl geringere Risiken birgt als die in der V. jugularis oder V. femoralis (s. Kasten). Foto: G. Fätkenheuer
Infektion der Einstichstelle eines V.-subclavia-Katheters: Generell ist davon auszugehen, dass die Anlage in der V. subclavia wohl geringere Risiken birgt als die in der V. jugularis oder V. femoralis (s. Kasten). Foto: G. Fätkenheuer

Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut hat ihre Empfehlungen zur Vermeidung von Infektionen bei peripheren Verweilkathetern (PVK) und zentralen Venenkathetern (ZVK) aktualisiert (1). Prof. Dr. med. Gerd Fätkenheuer, Leiter der Infektiologie am Universitätsklinikum Köln und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie, findet es zunächst einmal gut, dass für ein so wichtiges Thema Handlungsanleitungen gegeben werden. „Jeder Arzt sollte darüber bestens Bescheid wissen“, sagt Fätkenheuer. „Aber leider macht es diese Empfehlung den Kollegen nicht leicht, die wichtigen Dinge zu erfassen und in der Praxis anzuwenden. Denn sie ist zu umfangreich und es fehlen zusammenfassende, einfache Praxisanleitungen.“

Gefäßkatheter bergen ein hohes Risiko für lokale oder systemische Infektionen. Auf Intensivstationen in Deutschland kommt es im Schnitt bei 1 000 ZVK-Tagen zu 1,1 Sepsis-Fällen, pro Jahr sind es mindestens 8 400 (24). Die jährlich 20 000 nosokomialen Infektionen im Blutstrom gehen hauptsächlich von infizierten Kathetern aus (5). „Die meisten sind jedoch nicht schicksalhafte Komplikationen, die bei schwerkranken, multimorbiden Patienten auftreten und auf deren Krankheitszustand zurückzuführen sind“, sagt Fätkenheuer.

Zahlreiche Studien belegen, dass sich bis zu 70 % der Katheter-assoziierten Infektionen durch korrekte Anlage und Pflege der Katheter vermeiden lassen (617). Ob eine Katheter-assoziierte Sepsis letal ist, hängt von den Grunderkrankungen des Patienten, der Art des Erregers und dem Erfolg der empirisch begonnenen Therapie ab. Ältere Menschen sterben eher an einer Katheter-assoziierten Blutstrominfektion, ebenso schwer kranke, multimorbide Patienten, solche mit Multiorganversagen, Polytraumatisierte oder hochgradig Immunsupprimierte (18). Dies vor allem dann, wenn der infizierte Katheter nicht zeitnah entfernt wird oder die Therapie nicht wirkt (1820).

Die KRINKO empfiehlt, eher einen PVK zu legen, wenn ein ZVK nicht zwingend erforderlich ist. Denn bei sachgerechter Einlage und Pflege käme es bei PVKs seltener zu einer Blutstrominfektion, die Einlage sei nicht so aufwendig, weniger belastend, die Entfernung führe seltener zu Komplikationen, und ein PVK könne an anderer Stelle wieder neu angelegt werden. Bei Patienten auf der Intensivstation rät die Kommission dagegen eher zu einem ZVK, weil bei alleiniger Verwendung von PVK mehr Komplikationen auftreten, über den ZVK auch intravenöse Injektionen und Infusionslösungen verabreicht werden können, die von einer peripheren Vene nicht toleriert werden, und man über den ZVK bestimmte Körperfunktionen überwachen kann.

Beckenvene eher vermeiden

„Jede Katheter-assoziierte Infektion ist eine zu viel“, sagt Fätkenheuer. Die Infektionen erhöhten nicht nur die Mortalität, sondern verursachten auch längere Kranken­haus­auf­enthalte und höhere Kosten, sagt PD Dr. med. Jonas Marschall, Chefarzt der Spitalhygiene am Universitätsspital in Bern. „Mit den geeigneten Maßnahmen kann man die meisten Infektionen vermeiden.“ An erster Stelle müsse man sich erst einmal überlegen, ob der Patient überhaupt einen ZVK oder PVK brauche, sagt Marschall. „Für ZVKs sind am wichtigsten die Händehygiene, Hautantisepsis vor Einlage, die Benutzung von Mantel, Maske, Haube, Handschuhe, Lochtuch sowie das Vermeiden der Beckenvene als Einlageort“, so Marschall (Kasten). Damit man erst einmal sieht, wie hoch die Infektionsrate ist, rät er zur Infektüberwachung. „Der Klinikdirektor kann verlangen, dass so ein System gestartet wird, und kann damit das Bewusstsein für Katheter-assoziierte Infektionen erhöhen.“ Für die Umsetzung der neuen KRINKO-Richtlinien seien alle Beteiligten verantwortlich, betont Marschall: „Die Pflegenden am Patientenbett, der Arzt, der den Katheter einlegt, das Hygieneteam, das berät und Infektionen misst, und die Krankenhausleitung, die ein Interesse an der bestmöglichen Qualität und Patientensicherheit haben muss.“

Die personelle Ausstattung spielt eine wichtige Rolle, denn für regelmäßige Kontrollen der Katheter muss genügend Pflegepersonal zur Verfügung stehen. Und: Je besser ausgebildet Pflegende waren, desto seltener kam es in verschiedenen Studien zu Katheter-assoziierten Blutstrominfektionen (2125).

Pflegevertretungen schaden

Interessanterweise wurde kein Zusammenhang festgestellt zwischen der Anzahl der Ärzte pro Patient und den Infektionen. Helfen Pflegekräfte nur vorübergehend auf einer Station aus, erhöht sich das Risiko – möglicherweise, weil sie die dortigen Pflegestandards nicht gut genug kennen (23, 26, 27). Die Lösung ist einfach: Die KRINKO empfiehlt regelmäßige Schulungen, weniger als Frontalunterricht, sondern interaktiv in Kleingruppen. Ärzte und Pflegende in Führungspositionen sollten sich auf einen Standard einigen und die Maßnahmen aktiv vorleben. Neue Mitarbeiter schult man am besten in einem Simulationstraining oder unter Aufsicht erfahrener Kollegen nach einem strukturierten Konzept. Erst, wenn sie fit sind, lässt man sie eigenverantwortlich arbeiten.

„Das Risiko für Katheter-assoziierte Infektionen lässt sich enorm senken, wenn man sorgfältig alle Präventionsmaßnahmen einhält“, sagt Prof. Dr. med. Andreas Widmer, Leiter der Spitalhygiene am Universitätsspital Basel. „Leider ist das im Alltag mühsam, weil es Zeit kostet, die oftmals im Stationsalltag bei dem Ansturm von Patienten fehlt.“ Trotz aller Sorgfalt ließen sich aber manche Infektionen nicht vermeiden. „Bei frisch Transplantierten sehen wir immer wieder Katheter-assoziierte Infektionen, weil ihr Immunsystem extrem geschwächt ist – das kann man kaum verhindern“, sagt er. „Und auch bei Alkoholikern hilft selbst die noch so gute Prävention nichts, weil sie selbst am Katheter herummanipulieren“, erklärt Widmer.

„Wenn es doch zu einer Infektion kommt, ist entscheidend, dass man richtig reagiert“, betont Fätkenheuer. Eine Thrombophlebitis, die häufig durch S. aureus ausgelöst wurde, werde oft nicht ernst genug genommen. „Sobald man Entzündungszeichen sieht, muss man den PVK entfernen“, sagt er. „Bekommt der Patient zusätzlich Fieber, müssen unbedingt Blutkulturen abgenommen werden, um eine Blutstrominfektion überhaupt erkennen zu können“, fordert Fätkenheuer. Eine nachgewiesene Infektion mit S. aureus erfordere zwingend eine gezielte intravenöse Antibiotikatherapie über zwei Wochen. Oft würden Antibiotika in dieser Situation zu kurz und nur oral gegeben, damit nicht ausreichend dosiert. Die Folgen seien schwere Organinfektionen bis zur Endokarditis. „Wenn man hier nicht richtig handelt, kann das zum einen zu schweren medizinischen Problemen führen, zum anderen aber auch zu erheblichen rechtlichen Konsequenzen.“

Auch „komisch“ ist suspekt

Bei jeder Visite solle man die Einstichstellen gründlich inspizieren und auf die Symptome achten. Klagt der Patient über Schmerzen, ist die Stelle rot und geschwollen, hieße dies: Sofort entfernen. Auch wenn dem Pfleger der Katheter nicht gefalle, ihn „komisch“ fände, solle man dies ernst nehmen. Die Inspektion kann an ausgebildete Pflegekräfte delegiert werden. Wurde der Katheter gezogen und sieht die Stelle infiziert aus, behandelt man mit feuchten Umschlägen. Den Chirurgen sollte man zurate ziehen, wenn sich eine ausgeprägte Entzündung mit starker Schwellung oder gar mit Eiter gebildet hat.

Dr. med. Felicitas Witte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4917
oder über QR-Code.

Tipps von der KRINKO

  • Besser PVK als ZVK (außer auf Intensiv)
  • Infektionsrisiko für Anlage in V. subclavia wohl geringer als V. jugularis oder V. femoralis
  • Notfall-PVK innerhalb von 24 h entfernen und an anderer Stelle neu legen
  • Mehrtägig geplante PVK bei Erwachsenen an Handrücken oder Unterarm, möglichst nicht an Beinen, Oberarm oder in der Ellenbeuge anlegen
  • PVK nicht routinemäßig wechseln
  • ZVK-Anlage mit OP-Haube, Mund-Nasen-Schutz, sterilem Langarm-Kittel mit Bündchen, sterilen Handschuhen und großzügig dimensioniertem sterilen Lochtuch im gesamten Aktionsradius des Führungsdrahtes
  • Zuvor sorgfältige Händedesinfektion, Hautantisepsis (empfohlen wird ein alkoholisches Antiseptikum wie Isopropanol mit CHX 2 % oder Octenidin 0,1 %)
  • Beim Wechsel Hygiene wie bei der ZVK-Neuanalage einhalten
  • Aseptische Arbeitsvorgänge nicht unterbrechen
  • Statt Mandrins sterile Extensionssets anschließen (geblockt mit steriler NaCl-Lösung und mit sterilem Stopfen oder NFC verschlossen)
  • Durchfeuchtete, verschmutzte oder lockere Verbände erneuern, ebenso bei feuchter Kammer oder Blutresten unter dem Verband
  • Bei jeder Visite Katheter erneut hinterfragen (25 % Einsparpotenzial); Eintrag in elektronischer Krankenakte als Merkhilfe
  • Händedesinfektion vor Injektionen, Infusionen und allen Manipulationen an Hubs, Dreiwegehähnen und nadelfreien Konnektionsventilen (NFC); sterile Verschlussstopfen verwenden; keine Wiederverwendung; vor jeder Manipulation Anschlussstücke, Hähne oder NFC desinfizieren
  • Nichtgetunnelte konventionelle ZVKs mit mind. 10 ml steriler 0,9-%-Natriumchlorid-Lösung ohne Heparin spülen und/oder blocken
1.
Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Teil 1: Nichtgetunnelte zentralvenöse Katheter. Teil 2: Periphervenöse Verweilkanülen und arterielle Katheter. Bundesgesundheitsbl 2017; 60: 171–206 CrossRef MEDLINE
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