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MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des primären Mammakarzinoms

Clinical practice guideline: The screening, diagnosis, treatment, and follow-up of breast cancer

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(18): 316-23; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0316

Wöckel, Achim; Albert, Ute-Susann; Janni, Wolfgang; Scharl, Anton; Kreienberg, Rolf; Stüber, Tanja

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Hintergrund: Das Mammakarzinom ist die häufigste onkologische Erkrankung der Frau. Zur Optimierung der Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge dieser Erkrankung wurde die bestehende S3-Leitlinie aus dem Jahr 2012 aktualisiert.

Methode: Der Aktualisierungsprozess basierte auf der Adaptation identifizierter Quellleitlinien und auf Evidenzübersichten. Es erfolgte eine systematische Recherche in mehreren Literaturdatenbanken und eine Selektion und Bewertung von Volltexten. In den interdisziplinären Arbeitsgruppen wurden anschließend Empfehlungsvorschläge erarbeitet, die im Rahmen von nominalen Konsensusverfahren modifiziert und graduiert wurden.

Ergebnisse: Der Stellenwert des Mammographie-Screenings wird in der aktualisierten Leitlinienversion bestätigt. Neben den konventionellen Methoden der Karzinomdiagnostik wird die Computertomographie zum Staging bei höherem Rückfallrisiko empfohlen. Die Evidenz zu den lokoregionären Therapieverfahren des primären Mammakarzinoms eröffnet Möglichkeiten zur Deeskalation: Komplettresektionen sind prognoseentscheidend, ein Sicherheitssaum von mehreren Millimetern ist jedoch nicht notwendig. Eine Axilladissektion wird nur noch in definierten Fällen empfohlen. Strahlentherapeutische Konzepte beinhalten hypofraktionierte Applikationen. Die Indikation zur adjuvanten Systemtherapie richtet sich nach definierten Risikokonstellationen, in denen Grading, Patientenalter, Nodalstatus, Expression von Antigen Ki-67, Hormonrezeptorstatus sowie der „human epidermal growth factor receptor 2“(HER2)-Status berücksichtigt werden. Eine endokrine Therapie sollte stets durchgeführt werden, wenn ein hormonrezeptor-positives Mammakarzinom vorliegt. Die Indikation für eine Chemotherapie und/oder anti-HER2-gerichtete Therapie sollte in Abwägung des zu erwartenden Nutzens und der Nebenwirkungen erfolgen.

Schlussfolgerungen: Die konsequente Umsetzung der Leitlinienempfehlungen kann dazu beitragen, die Morbidität und Sterblichkeit zu verringern. Zukünftige Versorgungsforschungskonzepte sollten untersuchen, inwieweit senologische Leitlinien auch tatsächlich berücksichtigt werden.

LNSLNS

Die Rationale für die Aktualisierung der interdisziplinären S3-Leitlinie (1) ist die hohe epidemiologische Bedeutung des Mammakarzinoms und die damit verbundene Relevanz für die Versorgungsroutine (Grafik 1). Der Bedarf zur Aktualisierung der Leitlinie ergibt sich zudem aus der Existenz neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse. Die Empfehlungen richten sich an alle Ärzte und Angehörige von Berufsgruppen, die sich mit der Versorgung von Bürgerinnen im Rahmen der Früherkennung und Patientinnen mit Brustkrebs befassen (Gynäkologen, Allgemeinmediziner, Radiologen, Pathologen, Radioonkologen, internistische Onkologen, Psychoonkologen, Physiotherapeuten, Pflegekräfte etc.) und alle an Brustkrebs erkrankten Frauen sowie deren Angehörige.

Relatives 5-Jahres-Überleben von Brustkrebspatientinnen in Abhängigkeit vom Tumorstadium und Malignitätsgrad
Relatives 5-Jahres-Überleben von Brustkrebspatientinnen in Abhängigkeit vom Tumorstadium und Malignitätsgrad
Grafik 1
Relatives 5-Jahres-Überleben von Brustkrebspatientinnen in Abhängigkeit vom Tumorstadium und Malignitätsgrad

Weitere Adressaten sind:

  • medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände
  • Interessenvertretungen der Frauen (Frauengesundheitsorganisationen, Patienten- und Selbsthilfeorganisationen)
  • Qualitätssicherungseinrichtungen auf Bundes- und Länderebene
  • gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Länderebene
  • die Vertragsverantwortlichen von Disease-Management-Programmen und Integrierten Versorgungsverträgen
  • Kostenträger
  • sowie die Öffentlichkeit zur Information über eine evidenzbasierte Vorgehensweise beim Mammakarzinom.

Methodik

Herausgeber der Leitlinie ist das Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und der Deutschen Krebshilfe (DKH). Die Mitglieder der Leitlinien-Steuergruppe (Kasten 1), die von der Steuergruppe eingeladenen (eTabelle 1) sowie die von den teilnehmenden Fachgesellschaften und Organisationen (eTabelle 2) benannten Experten stellten die Mitglieder der Arbeitsgruppen und sind die Autoren der Leitlinie. Im Konsensusverfahren waren nur die von den teilnehmenden Fachgesellschaften und Organisationen benannten Mandatsträger nach Ausschluss von spezifischen Interessenkonflikten stimmberechtigt. Die Leitlinie wurde unter direkter Beteiligung von vier Patientenvertreterinnen erstellt. Zur Bearbeitung der Themenkomplexe wurde für etwa 80 % der Empfehlungen eine Leitlinienadaptation gemäß dem AWMF-Regelwerk vorgesehen. Hierfür wurde nach spezifisch für Brustkrebspatientinnen entwickelten Quellleitlinien recherchiert. Diese wurden dann mit dem Leitlinienbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) Nr. 224 abgeglichen (2). Für Empfehlungen, die neu erstellt werden mussten, wurden eine entsprechende Recherche und Evidenzbewertungen nach dem AWMF-Regelwerk festgelegt.

Steuergruppe der Klinischen Leitlinie
Steuergruppe der Klinischen Leitlinie
Kasten 1
Steuergruppe der Klinischen Leitlinie
Experten in beratender Funktion
Experten in beratender Funktion
eTabelle 1
Experten in beratender Funktion
Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen
Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen
eTabelle 2
Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Die Formulierung der entsprechenden Schlüsselfragen und die systematische Recherche erfolgten zunächst auf Basis von aggregierten Evidenzquellen (Metaanalysen, Cochrane Reviews, systematische Reviews etc.). Entsprechende Titel- und Abstract-Listen wurden bis zur Identifikation der Volltexte von zwei unabhängigen Ratern selektiert und Evidenztabellen von der Methodengruppe angefertigt. Als Schema der Evidenzgraduierung wurde die Klassifikation des Oxford Centre for Evidence-based Medicine (Version 2009) verwendet. Die Verabschiedung von Empfehlungen sowie die Festlegung der Empfehlungsgrade erfolgten bei der Aktualisierung der Leitlinie im Rahmen von zwei Konsensuskonferenzen mittels formaler Konsensusfindung.

Für einen Großteil der Empfehlungen liegen Level-1- oder Level-2-Evidenzen vor. Dennoch besteht in manchen Bereichen weiterhin hoher Bedarf an belastbaren Studien, der sich in aktuell niedrigen Evidenzleveln (Level 3 und Level 4) bemerkbar macht, zum Beispiel in den Leitliniekapiteln 3.2.3.2: Ergänzende bildgebende Diagnostik bei hoher mammographischer Dichte zur Früherkennung, 5.3.1: Therapie bei lokalem (intramammären) Rezidiv, 5.4.4.4 und 5: Resektion singulärer Leber-/Lungenmetastasen (1).

Ergebnisse

Aufgeführt sind im Folgenden relevante Empfehlungen und deren Hintergründe der Leitlinie zum primären Mammakarzinom der Frau. Die Ausführungen zum Brustkrebs beim Mann sind dem speziellen Kapitel der Leitlinie zu entnehmen.

Früherkennung

Die mit einer Brustkrebs-Früherkennung einhergehenden Untersuchungen sind nicht ausschließlich mit Nutzen, sondern auch mit Risiken verbunden. Dies ist umso mehr zu beachten, da es sich bei Frauen, die Früherkennungsuntersuchungen wahrnehmen, um primär gesunde Personen handelt, unter denen (nach der Prävalenzrunde) jährlich nur 0,3 % Neuerkrankungsfälle in der Bevölkerung auftreten. Aufgrund dieser relativ geringen Zahl an Neuerkrankungen pro Jahr, die sich bezogen auf das Leben zu einer Erkrankungsrate > 12 % addieren, müssen Nutzen und Schaden durch Screeninguntersuchungen angemessen sein. Falsch-positive Befunde sind als belastende Komponenten zu werten, falsch-negative Befunde zeigen die Limitation der angewandten Methoden (3, 4).

Für Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr soll die Teilnahme am Nationalen Mammographie-Screening-Programm empfohlen werden. Frauen ab dem Alter von 70 Jahren sollte die Teilnahme an Früherkennungsmaßnahmen unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils und des Gesundheitsstatus sowie einer mehr als 10-jährigen Lebenserwartung angeboten werden. Die Reduktion der Brustkrebssterblichkeit ist auch für Frauen zwischen 40 und 49 Jahren belegt und überwiegt die sich aus der Strahlenexposition ergebenden Risiken. Sie ist jedoch geringer als in der Altersgruppe der Frauen zwischen 50 und 69 Jahren und ergibt in Relation mehr falsch-positive und falsch-negative Befunde. Daher sollte die Entscheidung auf der Basis einer individuellen Risikoanalyse, einer Nutzen-Risiko-Abwägung und unter Berücksichtigung der Präferenzen der Frau erfolgen (5, 6). Dieses Vorgehen impliziert, dass durch das Screening von Frauen zwischen 50 und 69 Jahren (circa 10 Runden) bei 1 000 heute gesunden Teilnehmerinnen bis zu acht Leben gerettet werden können. Die Datenbasis hierfür ist jedoch sehr inhomogen und bedarf weiterer Langzeitergebnisse, die in der Leitlinie gefordert werden. Die Rate an Wiedereinbestellungen zur erneuten Bildgebung bei letztlich gutartigem Befund liegt in Europa bei circa 2 %.

Für keine der anderen bildgebenden Untersuchungen (Tomosynthese, Sonographie, Magnetresonanztomographie [MRT] oder weitere Verfahren) liegt derzeit ausreichende Evidenz für eine Brustkrebs-Mortalitätsreduktion vor. Das betrifft sowohl den ergänzenden als auch den substitutiven Einsatz zum Mammographie-Screening (5). Zur Sicherung einer bestmöglichen und qualitätskontrollierten Behandlung soll die weiterführende Therapie von im Screening detektierten Mammakarzinomen in zertifizierten Brustzentren erfolgen.

Diagnostik

Für Patientinnen mit Mammakarzinom, unklaren oder suspekten Befunden sowie Präkanzerosen stehen neben der sorgfältigen klinischen Untersuchung folgende Untersuchungen zur Verfügung:

  • die kurative Mammographie inklusive mammographischer Zusatzaufnahmen wie zum Beispiel der Vergrößerungsmammographie (die kurative Mammographie beschreibt somit eine Mammographie, die außerhalb des Screenings zur Abklärung von Befunden oder Beschwerden durchgeführt wird)
  • die Mammasonographie mit Hochfrequenzsonden (7,5–12 MHz analog der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin [DEGUM])
  • die interventionellen Methoden wie Stanzbiopsie und Vakuumbiopsie
  • die MRT mit Kontrastmittelgabe
  • die Galaktographie
  • die nur noch selten eingesetzte Pneumozystographie (weitgehend durch hochfrequente Sonographietechnik ersetzt)
  • die Feinnadelpunktion nur in speziellen Einzelfällen (zum Beispiel Lymphknotenpunktion Axilla).

Diese nichtinvasiven und invasiven diagnostischen Methoden ermöglichen in Kombination mit der histologischen Aufarbeitung der präoperativ entnommenen Stanzen inklusive der dort gewonnenen immunhistochemischen Befunde (Östrogen- und Progesteronrezeptor, HER2-Status [HER2, „human epidermal growth factor receptor 2“], Grading, Antigen Ki-67) im Rahmen eines prätherapeutischen Konsils eine gezielte Operationsplanung gegebenenfalls unter Berücksichtigung einer neoadjuvanten Systemtherapie. Bei neu diagnostiziertem Mammakarzinom ab dem UICC-Stadium II (UICC, Union Internationale Contre le Cancer) mit erhöhtem Risiko sowie Stadium III und IV ohne Symptomatik für eine Metastasierung sollte ein Staging (Lunge, Leber, Skelett) durchgeführt werden. Die vorliegende Evidenz zur Auswahl der Verfahren zum Staging ist begrenzt. Studien belegen zwar Sensitivitäten und Spezifitäten der einzelnen Methoden. Studien bezüglich des Einflusses der gewählten Methoden auf das Überleben in Abhängigkeit von Therapieänderungen oder Lebensqualität fehlen jedoch. Wegen höherer Sensitivität und Spezifität ersetzen Computertomographie (CT) des Thorax/Abdomen und Skelettszintigramm das frühere Staging mit Thorax-Röntgen und Abdomen-Ultraschall (7). Das Staging sollte nur durchgeführt werden bei Frauen mit höherem Metastasierungsrisiko (N+, > T2) und/oder aggressiver Tumorbiologie (zum Beispiel: HER2+, triple-negativ), klinischen Zeichen, Symptomen und bei geplanter Entscheidung zur systemischen Chemo-/Antikörpertherapie.

Weiterhin weisen rund 30 % aller Frauen mit einem Mammakarzinom in Deutschland eine familiäre Belastung für ein Mammakarzinom auf und erfüllen die Einschlusskriterien für eine genetische Untersuchung (Kasten 2).

Einschlusskriterien für eine genetische Untersuchung
Einschlusskriterien für eine genetische Untersuchung
Kasten 2
Einschlusskriterien für eine genetische Untersuchung

Operative Therapie

Der Großteil aller Mammakarzinome wird heute brusterhaltend operiert. Im Sinne der Deeskalation bei den lokoregionären Therapieverfahren wird die R0-Resektion (Komplettresektion mit tumorfreien Schnitträndern) zwar als hochrelevant für die Prognose definiert, allerdings wurden aufgrund fehlender Nachweise für einen Einfluss auf die Lokalrezidivrate die früher definierten Abstände zwischen Tumorfront und Resektionsrand beim invasiven Karzinom gestrichen. In einer Metaanalyse wurde bei tumorfreien Rändern von 1 mm in 9,8 %, bei 2 mm in 4,9 % und bei 5 mm in 4,4 % ein Lokalrezidiv diagnostiziert und kein signifikanter Zusammenhang beschrieben (8).

Dies bezieht sich auf ablative und brusterhaltende Verfahren, die heute vermehrt onkoplastische Aspekte berücksichtigen (Grafik 2). Beim duktalen Carcinoma in situ (DCIS) soll der Abstand zum gesunden Gewebe 2 mm betragen. Empfehlungen zu ablativen Verfahren wurden modifiziert. So stellen beispielsweise quadrantenüberschreitende multifokale Karzinome keine zwingende Indikation mehr für ein ablatives Verfahren dar, wenn eine R0-Resektion zu gewährleisten ist. Dies gilt jedoch nur unter der Voraussetzung, dass die indizierten adjuvanten Therapiemaßnahmen (systemische Therapie, Radiotherapie einschließlich Boost) durchgeführt werden (8).

Die Leitlinie berücksichtigt die Komplexität moderner Opera tionsverfahren
Die Leitlinie berücksichtigt die Komplexität moderner Opera tionsverfahren
Grafik 2
Die Leitlinie berücksichtigt die Komplexität moderner Opera tionsverfahren

Jede operative Intervention der Brust sollte bei präoperativ nachgewiesener Malignität mit einer Sentinel-Node-Biopsie (SNB) kombiniert werden, wobei die technische Möglichkeit für nuklearmedizinische Markierungen Voraussetzung sein sollten. Langzeitdaten der Z0011-Studie bestätigten die Deeskalation beim axillären Staging. Bei Patientinnen mit pT1-pT2/cN0-Tumoren, die eine brusterhaltende Operation mit anschließender perkutaner Bestrahlung über tangentiale Gegenfelder (Tangentialbestrahlung) erhalten und einen oder zwei positive Sentinel-Lymphknoten aufweisen, sollte auf eine Axilladissektion verzichtet werden (9). Bei Patientinnen, die eine primär systemische Therapie (PST) erhalten, und prätherapeutisch einen palpatorisch und sonographisch negativen Lymphknotenstatus aufweisen, sollte die SNB nach der PST durchgeführt werden (10, 11). Bei Patientinnen, die eine PST erhalten und prätherapeutisch einen stanzbioptisch positiven (pN1) und nach der PST einen klinisch negativen Nodalstatus aufweisen (ycN0), soll eine Axilladissektion erfolgen (12, 13). Eine ausführliche Beratung über die Möglichkeiten der Brustrekonstruktion sollte im Kontext jedes ablativen Verfahrens erfolgen.

Strahlentherapie

Nach brusterhaltender Operation wegen eines invasiven Karzinoms soll eine Bestrahlung der betroffenen Brust durchgeführt werden. Bei Patientinnen mit eindeutig begrenzter Lebenserwartung (< 10 Jahre) und einem kleinen (pT1), nodalnegativen (pN0), hormonrezeptorpositiven, HER2-negativen Tumor mit endokriner adjuvanter Therapie kann unter Beachtung eines erhöhten Lokalrezidivrisikos nach individueller Beratung auf die Strahlentherapie verzichtet werden (1421), wenn eine R0-Resektion vorliegt. Die Radiotherapie der Brust sollte in Hypofraktionierung (Gesamtdosis circa 40 Gy in circa 15–16 Fraktionen in circa 3–5 Wochen) oder kann in konventioneller Fraktionierung (Gesamtdosis circa 50 Gy in circa 25–28 Fraktionen in circa 5–6 Wochen) erfolgen (2228). Eine lokale Dosisaufsättigung (Boost-Bestrahlung) des Tumorbettes senkt die lokale Rezidivrate in der Brust, ohne dadurch einen signifikanten Überlebensvorteil zu bewirken (kumulative Inzidenz 10,2 % mit vs. 6,2 % ohne Boost) (29).

In den folgenden Situationen soll nach Mastektomie eine Strahlentherapie der Brustwand durchgeführt werden (PMRT):

  • T4
  • pT3 pN0 R0 bei Vorliegen von Risikofaktoren (L1, G3, prämenopausal, Alter < 50 Jahre)
  • R1-/R2-Resektion mit fehlender Möglichkeit zu einer sanierenden Nachresektion
  • Bei > 3 befallenen axillären Lymphknoten soll eine PMRT regelhaft durchgeführt werden
  • Bei 1–3 tumorbefallenen axillären Lymphknoten soll eine PMRT durchgeführt werden, wenn ein erhöhtes Rezidivrisiko vorliegt (zum Beispiel, wenn HER2-positiv, triple-negativ, G3, L1, Ki-67 > 30 %, > 25 % der entfernten Lymphknoten tumorbefallen; Alter ≤ 45Jahre mit zusätzlichen Risikofaktoren wie medialer Tumorlokalisation oder Tumorgröße > 2 cm, oder ER-negativ).

Bei 1–3 tumorbefallenen axillären Lymphknoten und Tumoren mit geringem Lokalrezidivrisiko (pT1, G1, ER-positiv, HER2-negativ, wenigstens 3 Eigenschaften müssen zutreffen) sollte auf die PMRT verzichtet werden.

Bei allen anderen Patientinnen mit 1–3 tumorbefallenen axillären Lymphknoten soll die individuelle Indikation interdisziplinär festgelegt werden.

Die adjuvante Bestrahlung der regionalen Lymphabflussgebiete verbessert das krankheitsfreie Überleben und das Gesamtüberleben in definierten Untergruppen von Patientinnen (3032). Die Effekte der Strahlentherapie nehmen in höheren Altersgruppen ab.

Adjuvante medikamentöse Therapien

Die Empfehlungen zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms berücksichtigen Tumorgröße, Lymphknotenstatus, Grading, Hormonrezeptorstatus, HER2-Status, Menopausenstatus und Alter als wichtigste Faktoren zur Entscheidung über Notwendigkeit und Art der adjuvanten Therapie (33, 34).

Die St. Gallen-Empfehlungen 2009 weisen auf die endokrine Sensitivität und die Empfehlungen von 2011 auf die molekularen Subtypen als entscheidende Kriterien für die Indikationsstellung zur adjuvanten Chemotherapie hin (34). Als Surrogatparameter für die molekularen Subtypen gelten die immunhistochemisch bestimmten Marker ER, PgR, HER-2 und Ki-67 (33). Als Luminal A gelten ER- und/oder PgR-positive, HER2-negative Tumoren mit niedriger Proliferationsrate, als Luminal B diese Tumoren mit hoher Proliferationsrate. Hierbei muss berücksichtigt werden, dass es bislang keinen validierten Schwellenwert für Ki-67 (zum Beispiel für die Einteilung Luminal A versus B oder für die Entscheidung für/gegen eine adjuvante Chemotherapie) gibt.

Indikationen für eine adjuvante Chemotherapie

  • bei HER2-positiven Tumoren ist die simultane anti-HER2-gerichtete Therapie mit Trastuzumab über die Dauer von 1 Jahr in Kombination mit einer (neo-)adjuvanten Chemotherapie Standard
  • bei endokrin nicht sensitiven Tumoren (ER- und PgR-negativ)
  • bei fraglich endokrin sensitiven Tumoren
  • bei nodal-positiven Tumoren; in Studien wird derzeit evaluiert, ob bei Patientinnen mit niedrigem Nodalbefall (1–3 befallene Lymphknoten) und günstiger Tumorbiologie (Luminal A) auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet werden kann
  • G 3
  • junges Erkrankungsalter (< 35 Jahre)

Eine Chemotherapieindikation ergibt sich immer dann, wenn der individuelle zu erwartende Nutzen höher ist als mögliche Nebenwirkungen. Dies erfordert eine differenzierte Aufklärung der Patientinnen, besonders, falls der zu erwartende Nutzen nur gering ist. Eine Chemotherapie kann neo-adjuvant und adjuvant appliziert werden und sollte ein Anthrazyklin und Taxan enthalten. 6 Zyklen TC (Docetaxel/Cyclophosphamid) können bei einem mittleren klinischen Risiko (< 3 befallene Lymphknoten) eine anthrazyklinfreie Alternative darstellen. Bei HER2-positiven Tumoren und bei Indikation zur neoadjuvanten Chemotherapie sollte eine Therapie mit Trastuzumab erfolgen. Bei HER2-Positivität und einer High-risk-Situation (klinisch/sonographisch oder stanzbioptisch N+, Tumorgröße > 2 cm) sollte die Therapie durch Pertuzumab ergänzt werden.

Zur Vermeidung von Übertherapien bei hormonrezeptorpositiven Tumoren kann eine Risikoabschätzung mittels Multigen-Assays in ausgewählten Fällen sinnvoll sein, wenn die klinische Situation und das Profil konventioneller Marker keine eindeutige Zuordnung für oder gegen eine Chemotherapie erlauben.

Patientinnen mit ER- und/oder PgR-positiven invasiven Tumoren sollen unabhängig von einer möglichen Chemotherapie eine endokrine Therapie erhalten. Diese soll erst nach Abschluss der Chemotherapie begonnen werden, kann aber parallel zur Strahlentherapie erfolgen.

Adjuvante endokrine Therapien reduzieren auch in Langzeitdaten signifikant die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs. So führt die Einnahme von Tamoxifen über fünf Jahre bei Patientinnen mit ER-positivem Mammakarzinom zu einer absoluten Risikoreduktion für ein Rezidiv von 4,8 % auf 2,9 % (33, 3537).

Die vorteilhaften Effekte der endokrinen Therapie werden nur bei ausreichender Therapieadhärenz realisiert. Aber nur etwa die Hälfte der Frauen mit Brustkrebs führen diese Behandlung über die empfohlenen fünf Jahre durch. Dieser Mangel an Compliance ist mit einer signifikant erhöhten brustkrebsspezifischen Mortalität verbunden (absolute Risikoreduktion der brustkrebsspezifischen Mortalität von 27,1 % auf 19,3 % durch die Einnahme von Tamoxifen über einen Zeitraum von fünf Jahren) (33, 38). Es ist daher in hohem Maße versorgungsrelevant, die Patientinnen von der Notwendigkeit der Therapie zu überzeugen, durch sorgfältige Anamnese das Bewusstsein für Nebenwirkungen und für therapieunabhängig auftretende Beschwerden zu schärfen und diese adäquat zu behandeln. Bei schweren Nebenwirkungen, welche die Therapieadhärenz reduzieren, kann bei postmenopausalen Patientinnen der Wechsel von einem Aromatasehemmer auf Tamoxifen und umgekehrt oder zwischen den Aromatasehemmern (steroidal vs. non-steroidal) erwogen werden. Gelingt es, durch diese Maßnahmen die Therapietreue zu erhöhen, ist dies effektiver als die Durchführung einer Chemotherapie. Bei prämenopausalen Patientinnen soll eine Tamoxifentherapie (20 mg/d) für mindestens fünf Jahre durchgeführt werden. In Abhängigkeit des Rezidivrisikos soll eine Einnahme über zehn Jahre nach Erstdiagnose beziehungsweise bis zum Rezidiv erwogen werden.

Die Ovarialsuppression (GnRH-Analoga oder bilaterale Ovarektomie) zusätzlich zu Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer soll nur bei hohem Rezidivrisiko und prämenopausaler Situation nach adjuvanter Chemotherapie erwogen werden. Die adjuvante endokrine Therapie für postmenopausale Patientinnen mit einem ER-positiven Mammakarzinom sollte einen Aromatasehemmer enthalten (37).

Schlussfolgerungen

Qualitätsgesicherte Früherkennung, professionelle bildgebende Diagnostik, histopathologische Befundsicherung, exzellente Operationsverfahren, konsequente Strahlenbehandlung, medikamentöse Therapie unter Einbeziehung modernster Therapieverfahren und professionelle Nachsorge über die gesamte Therapiedauer und darüber hinaus müssen Teil eines Gesamtkonzeptes sein. Die konsequente Umsetzung der Leitlinienempfehlungen ermöglicht die qualitative Optimierung der Versorgungskette (Tabelle) und kann zu einer Senkung von Morbidität und Mortalität des Mammakarzinoms führen. Die Implementierung ist durch fach- und sektorübergreifende Evaluation im Rahmen der Versorgungsforschung zu begleiten.

Wichtige Aspekte der aktualisierten S3-Leitlinie beim primären Mammakarzinom
Wichtige Aspekte der aktualisierten S3-Leitlinie beim primären Mammakarzinom
Tabelle
Wichtige Aspekte der aktualisierten S3-Leitlinie beim primären Mammakarzinom

Interessenkonflikt
Prof. Wöckel erhielt Honorare für Beratertätigkeit und Erstattung von Teilnahmegebühren von den Firmen Pfizer, Novartis, Roche, Amgen, Celgene und Eisai. Er bekam Vortragshonorare von den Firmen Novartis, Pfizer, Roche, Amgen und Celgene.

Prof. Albert bekam Honorare für Gutachtertätigkeit von der Firma Medexo und für Beratertätigkeit von der Firma Pfizer. Sie erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von der WSG-Study Group.

Prof. Scharl erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von den Firmen Celgene, Roche, Novartis, Amgen, Myriad, Eisai, Riemser, Zeiss, Janssen-Cilag, AstraZeneca und TEVA. Ihm wurden Teilnahmegebühren und Reise- oder Übernachtungskosten erstattet von der Firma Celgene. Er bekam Honorare für einen Vortrag oder die Vorbereitung einer Tagung von den Firmen Roche, Novartis, TEVA, Amgen, AstraZeneca, Celgene, GlaxoSmithKline, Eisai, Riemser, Zeiss und Janssen-Cilag.

Dr. Stüber erhielt Vortragshonorare von der Firma Roche.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 2. 2018, revidierte Fassung angenommen: 19. 2. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Achim Wöckel
Frauenklinik und Poliklinik
Universitätsklinikum Würzburg
Josef-Schneider-Straße 4, 97080 Würzburg
woeckel_A@ukw.de

Zitierweise
Wöckel A, Albert US, Janni W, Scharl A, Kreienberg R, Stüber T: Clinical practice guideline: The screening, diagnosis, treatment, and follow-up of breast cancer. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 316–23. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0316

►The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen:
www.aerzteblatt.de/18m0316 oder über QR-Code

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Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 4.0, 2017, AWMF Registernummer: 032–045OL. www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom.
2.
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Universitätsfrauenklinik Würzburg: Prof. Dr. med. Achim Wöckel, Dr. med. Tanja Stüber
AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement, c/o Philipps Universität Marburg:
Prof. Dr. med. Ute-Susann Albert
Universitätsfrauenklinik Ulm: Prof. Dr. med. Wolfgang Janni, Prof. Dr. med. Rolf Kreienberg
Frauenklinik St. Marien, Amberg: Prof. Dr. med. Anton Scharl
Relatives 5-Jahres-Überleben von Brustkrebspatientinnen in Abhängigkeit vom Tumorstadium und Malignitätsgrad
Relatives 5-Jahres-Überleben von Brustkrebspatientinnen in Abhängigkeit vom Tumorstadium und Malignitätsgrad
Grafik 1
Relatives 5-Jahres-Überleben von Brustkrebspatientinnen in Abhängigkeit vom Tumorstadium und Malignitätsgrad
Die Leitlinie berücksichtigt die Komplexität moderner Opera tionsverfahren
Die Leitlinie berücksichtigt die Komplexität moderner Opera tionsverfahren
Grafik 2
Die Leitlinie berücksichtigt die Komplexität moderner Opera tionsverfahren
Steuergruppe der Klinischen Leitlinie
Steuergruppe der Klinischen Leitlinie
Kasten 1
Steuergruppe der Klinischen Leitlinie
Einschlusskriterien für eine genetische Untersuchung
Einschlusskriterien für eine genetische Untersuchung
Kasten 2
Einschlusskriterien für eine genetische Untersuchung
Wichtige Aspekte der aktualisierten S3-Leitlinie beim primären Mammakarzinom
Wichtige Aspekte der aktualisierten S3-Leitlinie beim primären Mammakarzinom
Tabelle
Wichtige Aspekte der aktualisierten S3-Leitlinie beim primären Mammakarzinom
Experten in beratender Funktion
Experten in beratender Funktion
eTabelle 1
Experten in beratender Funktion
Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen
Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen
eTabelle 2
Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen
1.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 4.0, 2017, AWMF Registernummer: 032–045OL. www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom.
2. Systematische Leitlinienrecherche und -bewertung sowie Extraktion relevanter Empfehlungen für das DMP Brustkrebs. IQWiG-Berichte – Nr. 224. Abschlussbericht 2014 www.iqwig.de/download/V12–02_Abschlussbericht_Leitlinienrecherche-und-bewertung-fuer-das-DMP-Brustkrebs.pdf (last accessed on 5 February 2018).
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