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MEDIZIN: cme

Behandlung des Sinus pilonidalis

The management of pilonidal sinus

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 12-21; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0012

Iesalnieks, Igors; Ommer, Andreas

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Hintergrund: Sinus pilonidalis ist eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung im subkutanen Fettgewebe, überwiegend in der Gesäßfalte. Im Jahre 2012 betrug die Inzidenz in Deutschland 48/100 000.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturecherche durchgeführt.

Ergebnisse: Der Vorteil der zahlreichen, minimalinvasiven Verfahren liegt im geringen Trauma und einer stets erhaltenen Arbeitsfähigkeit. Sie eignen sich für nicht voroperierte Patienten mit kleineren Befunden. Die Rückfallrate ist höher als nach Exzisionsverfahren (Evidenzlevel [EL]: Ib). Es ist noch nicht geklärt, ob die minimalinvasiven Verfahren unter Anwendung des Lasers oder der Endoskopie die Rezidivrate verringern. In den systematischen Metaanalysen war die Wundheilungsdauer nach sogenannten „off-midline“-Verfahren (Karydakis-Plastik, Limberg‘sche Plastik und ähnliche) kürzer als nach Exzision mit offener Wundbehandlung; diese Verfahren sollten daher für voroperierte Patienten und bei ausgedehnten Befunden bevorzugt werden (EL: Ia). Die Exzision mit Mittelliniennaht sollte nicht angewendet werden (EL: Ia). Die postoperative, dauerhafte Rasur kann nicht empfohlen werden (EL: IV).

Schlussfolgerung: Zukünftige, randomisierte Studien sollten den Stellenwert der neuen Technologien in der Behandlung des Sinus pilonidalis klären.

LNSLNS

Der Sinus pilonidalis ist eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung im subkutanen Fettgewebe, überwiegend im Bereich der Gesäßfalte (Rima ani). Eine korrekte Übersetzung ins Deutsche existiert nicht. Von und für Laien wird von der „Steißbeinfistel“ gesprochen, allerdings gibt diese Bezeichnung die Pathogenese der Erkrankung nicht adäquat wieder. Im Jahre 2012 betrug die Inzidenz in Deutschland 48/100 000 (1). Obwohl die Behandlung meist wenig aufwendig und die Prognose gut ist, sind die postoperativen Verläufe im vergleichsweise geringen Anteil der Fälle von Rezidiven und Wundkomplikationen geprägt. Weltweit bestehen trotz einer hohen Zahl von Publikationen zum Thema immer noch recht unterschiedliche Vorstellungen von der optimalen Behandlung. Diese Übersichtsarbeit gibt, ausgehend von der nationalen S3-Leitlinie aus dem Jahr 2014 (1), den aktuellen Diskussionsstand zur Therapie des Sinus pilonidalis wieder.

Lernziele

Der Leser soll nach Lektüre des Beitrags

  • den aktuellen Kenntnisstand zur Pathogenese des Sinus pilonidalis nachvollziehen können
  • die wichtigsten Vor- und Nachteile der jeweiligen Operationstechniken verstehen
  • die Empfehlungen zum Umgang mit dem akuten Pilonidalabszess kennen.

Methode

Der Inhalt dieser Arbeit basiert auf einer systematischen Literaturübersicht unter Nutzung der Datenbank PubMed mit den Stichworten „sinus“ und „pilonidal*“. Stichtag war der 28. Mai 2017. Publikationen aus der Zeit vor 1990 wurden berücksichtigt, sofern Relevanz für die aktuelle Arbeit bestand. Weitere Publikationen wurden anhand der Literaturlisten zahlreich existierender Übersichtsarbeiten identifiziert. Berücksichtigung fanden auch die US-amerikanische und die italienische Leitlinie (2, 3), Übersichtsarbeiten und aktuelle Analysen aus der Cochrane-Datenbank (4, 5).

Pathogenese

Der Sinus pilonidalis wird heute als erworbene Erkrankung der Haarfollikel gesehen. Neben drei weiteren Dermatosen wird der Pilonidalsinus in der dermatologischen Literatur zur sogenannten follikulären Okklusions-Tetrade (6) angerechnet. Das zentrale pathologische Ereignis bei den Erkrankungen der Okklusions-Tetrade soll die follikuläre Hyperkeratose (7) sein, die zur Obstruktion des Infundibulums eines Haarfollikels führt. Die Folge ist die Dilatation und Ruptur des betroffenen Follikels, eine Sekundärinfektion sowie die Bildung von Fisteln und Abszessen. Diese Theorie wurde in den letzten 30 Jahren allerdings durch keine neueren Arbeiten bestätigt. Im Gegensatz, Karydakis vermutete bereits in den 1970er Jahren (8), dass die frei liegenden Haare eine zwar vulnerable, jedoch intakte Haut perforieren und erst so die Fisteln entstehen. Die im Sinus nachweisbaren Haare scheinen abgebrochene (8) oder abgeschnittene – also von den Haarfollikeln getrennte – Kopf- und Nackenhaare zu sein (9). Der Mechanismus, wie sie in den subkutanen Hohlraum gelangen, ist jedoch unklar. Karydakis (8) vermutete, dass sie sich in der Rima ani aufstellen und ähnlich einer Schraube immer tiefer bis in das subkutane Fettgewebe eindringen. Die Hornschuppen der Haare fungieren dabei als Widerhaken, sodass sich das Haar nur in eine Richtung bewegen kann. Das widerspricht der Theorie der Hyperkeratose und der Follikelokklusion. Bascom vermutete deswegen (7), dass die Hyperkeratose, Obstruktion und schließlich die Ruptur der Follikel das primäre Ereignis sind und die Haare erst sekundär in die präformierten Öffnungen gelangen. Brearley (10) hatte experimentell demonstriert, dass sich in dem Pilonidalsinus durch die Bewegung der Glutealmuskulatur ein Unterdruck bildet, der zum Einsaugen der frei liegenden Haare führt. Das Auftreten des interdigitalen Sinus pilonidalis bei Frisören würde allerdings eher die Theorie von Karydakis bestätigen.

Fistelöffnungen in der Rima ani werden auf Deutsch „Porus“, auf Englisch „pit“ bezeichnet. Subkutan ist regelrecht ein Hohlraum (Sinus) vorzufinden. Dieser wurde in den 1930er Jahren als epithelialisierte Zyste gewertet, weshalb auch die Überzeugung aufkam, dass die Erkrankung angeboren ist (11). Später konnte jedoch durch Patey (12) und andere (7) gezeigt werden, dass der subkutane Hohlraum von Granulationsgewebe umgeben ist.

Symptomatik und Diagnostik

Die Beschwerden sind vom Erscheinungsbild abhängig: Die asymptomatische Form ist durch eine oder mehrere reizlose „pits“ in der Rima ani gekennzeichnet und wird nur zufällig vorgefunden. Der Pilonidalabszess imponiert mit Schwellung und Schmerzen meist paramedian der Rima ani. Im chronischen Stadium leiden die Patienten unter permanenten oder intermittierenden serös-eitrigen Absonderungen aus den „pits“ (selten) oder aus den lateralen Sekundäröffnungen (Abbildungen 1 und 2). Es können auch rezidivierende Abszesse auftreten. Teilweise über Jahre anhaltende Remissionen sind jedoch keine Seltenheit. Die Diagnostik erfolgt klinisch, weil das Erscheinungsbild mit den obligaten „pits“ in der Rima ani so typisch ist. Während der Abszedierung können die „pits“ durch die Schwellung leicht übersehen werden. Zwei bis drei Wochen nach der Abszessspaltung beziehungsweise -perforation werden diese jedoch meistens gut sichtbar. Sonografie, Endoskopie, Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) sind in der Regel nicht indiziert, es sei denn es bestehen Schwierigkeiten, den Befund von zum Beispiel einem Morbus Crohn, retrorektalen, zystischen Formationen oder Neoplasien zu unterscheiden. Differenzialdiagnostisch kommt auch eine Hidradenitis suppurativa infrage.

Ein chronischer Sinus pilonidalis
Ein chronischer Sinus pilonidalis
Abbildung 1
Ein chronischer Sinus pilonidalis
a) ein Pilonidalabszess; b) derselbe Pilonidalabszess nach Spaltung in Lokalanästhesie. Die Spaltung in Lokalanästhesie ist fast immer möglich.
a) ein Pilonidalabszess; b) derselbe Pilonidalabszess nach Spaltung in Lokalanästhesie. Die Spaltung in Lokalanästhesie ist fast immer möglich.
Abbildung 2
a) ein Pilonidalabszess; b) derselbe Pilonidalabszess nach Spaltung in Lokalanästhesie. Die Spaltung in Lokalanästhesie ist fast immer möglich.

Rezidivdefinition

Der Krankheitsrückfall (Rezidiv) stellt die wichtigste Variable in der Bewertung verschiedener Behandlungsmethoden dar. Allerdings existiert keine allgemein akzeptierte Rezidivdefinition. In den meisten Studien wird der Rückfall gar nicht definiert. Regelmäßig wird das Rezidiv als „Wiederauftreten der Krankheitssymptome nach abgeschlossener Wundheilung“ (13) definiert. Bei einem gewissen Anteil der Patienten entsteht allerdings als Folge der operativen Therapie eine chronische, nicht heilende Wunde (Abbildung 3), wobei die genaue Inzidenz nicht bekannt ist. Solche nicht verheilten Wunden werden oft erneut operiert. Aus akademischer Sicht ist es zwar korrekt, eine Operation wegen nicht abgeschlossener Wundheilung nicht als Rezidiv zu bezeichnen. Aus Sicht des Patienten ist allerdings einzig die Tatsache relevant, wieder operiert werden zu müssen. Es wäre daher korrekt, das „Therapieversagen“, das heißt neu aufgetretene Fisteln, Reoperationen, sowie chronische Wunden, statt „Rezidive“ zu berechnen. Dies geschieht in der Literatur allerdings nicht.

Chronische, nichtheilende Wunde in der Rima ani; zwei Jahre nach Exzisionen und offener Wundbehandlung.
Chronische, nichtheilende Wunde in der Rima ani; zwei Jahre nach Exzisionen und offener Wundbehandlung.
Abbildung 3
Chronische, nichtheilende Wunde in der Rima ani; zwei Jahre nach Exzisionen und offener Wundbehandlung.

Akute Abszedierung

Eine einfache Inzision sollte der traditionell vielerorts durchgeführten, kompletten Exzision vorgezogen werden (Evidenzlevel [EL]: IV) (14). Sie kann meist in Lokalanästhesie ambulant durchgeführt werden (Abbildung 2). Es wird empfohlen, die Inzision außerhalb der Rima ani zu setzen (e1), um Bildung schlecht heilender, medianer Wunden zu vermeiden (EL: V). Wenige Wochen nach der Abszessspaltung werden die „pits“ sichtbar, sodass die definitive Behandlung durchgeführt werden kann. Eine endgültige Heilung nach Abszessspaltung tritt selten auf , kommt allerdings vor (15). Einige Autoren führen statt einer Inzision eine Aspiration des Eiters mit anschließender Antibiotikatherapie vor der definitiven Versorgung durch (16). Die Antibiotikatherapie allein kann zur Rückbildung kleinerer Abszesse führen, sollte jedoch nicht grundsätzlich empfohlen werden.

Minimalinvasive Therapieverfahren

„Pit picking“ und ähnliche Verfahren

Eine minimalinvasive Behandlungsmethode wurde zum ersten Mal von Lord und Millar (17) im Jahr 1965 und 1980 in ähnlicher Form von Bascom (7) beschrieben. Die Voraussetzungen für die Einführung der Methode waren zum einen die zunehmend akzeptierte Erkenntnis, dass die „pits“ eine entscheidende Bedeutung in der Pathogenese der Erkrankung haben, zum anderen die allgemeine Unzufriedenheit mit den Ergebnissen der traditionellen Exzisionsverfahren.

Bei „pit picking“ werden die in der Mittellinie sichtbaren „pits“ (Pori) in Lokalanästhesie mit einem 1 mm breiten Hautsaum exzidiert. Über den Sekundärläsionen (Fistelausgänge, Narben, Verhärtungen, subkutane Hohlräume lateral der Rima) wird die Haut über 1–2 cm eröffnet und der subkutane Hohlraum debridiert.

Es gibt keine einheitliche Bezeichnung der Methode. Die Operationen wurden „follicle removal“ (7), „minimal surgery“ (18), „Bascom surgery“ (19), „pit pick“ (20), „ambulatory surgery of pilonidal disease“ (e2), und eben „pit picking“ (21) bezeichnet. Die technische Durchführung variiert in verschiedenen Arbeiten, die Hauptprinzipien sind jedoch gleich.

Die Methode eignet sich für nicht voroperierte Patienten mit kleineren Befunden (EL IV–V). Rezidivraten von circa 10–20 % werden beschrieben, wobei auch hier die Definitionen sehr stark variieren (7, 1820). In der Publikation aus der Arbeitsgruppe einer der Autoren wurde drei Jahre nach einer oder zwei „pit picking“-Operationen eine Heilungsrate von 79 % erreicht (21). Der Hauptvorteil der minimalinvasiven Verfahren ist ein sehr geringes Trauma – die Patienten können nach ein bis zwei Tagen wieder arbeiten – und es sind keinerlei spezifische Nachsorgemaßnahmen erforderlich. Bei Therapieversagen können alle existierenden Methoden weiterhin angewendet werden. In der deutschsprachigen und der italienischen Leitlinie wird eine Indikation für eine „pit picking“-Operation bei kleineren primären Befunden gesehen (1, 3). In der amerikanischen Leitlinie kommen diese Operationen nicht vor (2).

Sinusektomie

Eine weitere, minimalinvasive Operationsmethode wurde von Soll et al. (22) als Sinusektomie bezeichnet. Dabei wird die Fistel von dem „pit“ bis zur Sekundäröffnung an dem fibrosierten Gang entlang exzidiert, ohne Mitnahme der umgebenden Weichteile. Die Wunden werden offen gelassen. Die Rezidivrate wird mit 7 % angegeben (EL: IV) (22). Leider fehlen zu dieser Methode weitere wissenschaftliche Veröffentlichungen. Das Prinzip lässt sich mit dem „pit picking“-Verfahren kombinieren.

Neuere minimalinvasive Verfahren

In den letzten zehn Jahren hat das Interesse an der Anwendung des Lasers in der Behandlung des Sinus pilonidalis stark zugenommen. Von den meisten Autoren (23, e3) werden die Prinzipien der oben erwähnten minimalinvasiven Verfahren mit der Laserablation der subkutanen Gänge kombiniert. Die Heilungsrate nach einer oder mehreren Sitzungen dürfte bei 80–90 % liegen (23). Da bis jetzt keine ausreichende Evidenz vorliegt, die die Vorteile der kostspieligeren Laseroperationen gegenüber konventionellen minimal-invasiven Verfahren belegen, wurde die Laseroperation in der deutschsprachigen Leitlinie nicht empfohlen (EL: IV–V) (1). Gleiches gilt für die videoassistierten endoskopischen Ablationsverfahren (EPSiT) (24).

Phenol-Instillation

Die Phenollösung soll nach Instillation in die Fisteln eine entzündliche Reaktion mit nachfolgender Vernarbung (Ablation) auslösen. Der Eingriff wird in Lokalanästhesie durchgeführt. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt ein bis zwei Tage, die Heilungsrate 70–95 % nach 14–56 Monaten (25, e4). In der aktuellen, Us-amerikanischen und auch italienischen Leitlinie (2, 3) wird die Phenolinjektion für ausgewählte Fälle empfohlen. In Deutschland ist die Phenolbehandlung wegen der vermuteten Toxizität nicht zugelassen.

Exzisionsverfahren

Unter medianen Exzisionsverfahren (Exzision und offene Wundbehandlung beziehungsweise Exzision und Mittelliniennaht) versteht man Techniken, bei denen die postoperative Wunde in der Mittellinie zum Liegen kommt. Im Gegensatz dazu existieren die sogenannten „off-midline“-Verfahren. Bei diesen Operationen liegt die primär verschlossene Wunde am Ende des Eingriffes vollständig außerhalb der Mittellinie. Da bei diesen Operationen fast immer ein subkutaner Lappen gebildet wird, werden diese Methoden in Deutschland oft als die „plastischen“ bezeichnet (1). In der vorliegenden Arbeit sollen aus Platzgründen lediglich die drei geläufigsten „off-midline“-Verfahren diskutiert werden: Operation nach Karydakis, „cleft lift“ und die Limberg’sche Plastik.

Exzision und offene Wundbehandlung

In der aktuellen deutschsprachigen Leitlinie wird die Methode der Exzision und offene Wundbehandlung weiterhin als „Standardverfahren“ bezeichnet. Allerdings war es in der englischen Version der Leitlinie nicht möglich, bei den Gutachtern den Begriff „Standardverfahren“ für diese Methode durchzusetzen, weil dies der Datenlage zu stark widersprach (26).

Die Mehrzahl der Chirurgen verwendet die gleiche Operationstechnik: Markieren der Fistelgänge, zum Beispiel mit Blaulösung, und anschließend eine komplette Exzision des verfärbten Gewebes. Die Rezidivraten variieren in der Literatur stark von 0 bis 57 % (1, 27). Vor allem die voroperierten Patienten scheinen besonders hohe Re-Rezidivraten zu haben (28). Die wohl höchste Belastung nach kompletter Exzision stellt die, mit im Schnitt anderthalb bis drei Monate dauerende, langwierige, offene Wundheilung dar (e5). Die Arbeitsunfähigkeit beträgt durchschnittlich einen Monat (e6). Bei einem Teil der Patienten kommt es zur Chronifizierung der Wunde (Abbildung 3), die genaue Inzidenz ist leider nicht bekannt. Die nicht verheilten Wunden in der Rima ani stellen jedoch den häufigsten Grund für Reoperationen nach dieser Behandlung dar.

Exzision und primäre Mittelliniennaht

Die durchschnittliche Dauer der Wundheilung sollte durch den Wundverschluss in der Mittellinie verkürzt werden, allerdings ist die Inzidenz von Wunddehiszenzen mit 14–74 % hoch (29). Die Rezidivrate ist in den meisten Studien höher als nach offener Wundbehandlung oder nach „off-midline“-Verfahren (Tabelle) (29). In allen drei aktuellen Leitlinien wird diese Methode nicht mehr empfohlen.

Darstellung der wichtigsten Ergebnisse der neuesten Metaanalyse der prospektiv randomisierten kontrollierten Studien (RCT) von Enriquez-Navascues et al. (5)
Darstellung der wichtigsten Ergebnisse der neuesten Metaanalyse der prospektiv randomisierten kontrollierten Studien (RCT) von Enriquez-Navascues et al. (5)
Tabelle
Darstellung der wichtigsten Ergebnisse der neuesten Metaanalyse der prospektiv randomisierten kontrollierten Studien (RCT) von Enriquez-Navascues et al. (5)

Operation nach Karydakis

Karydakis stellte 1973 in „The Lancet“ (30) eine neue Methode zur Behandlung des Sinus pilonidalis vor. Sie schloss eine asymmetrische, elliptische Exzision ein. Auf der kontralateralen Seite wurde ein subkutaner Lappen mobilisiert, über die Mittellinie hinaus verlagert und die Wunde lateral der Rima ani primär verschlossen (Abbildung 4). Postoperative Wundheilungsstörungen traten bei 8,5 % und Rezidive bei nur 9 von 754 nachgesorgten Patienten auf. Kitchen (31) demonstrierte 1996 eine Rezidivrate von 4 % und Wunddehiszensrate von 9 % bei 141 operierten Patienten. 23 % der Patienten waren voroperiert. Kitchen gab in seiner Publikation eine sehr präzise Anleitung zur Operationstechnik. Sie ist sehr hilfreich, falls man dieses Operationsverfahren erlernen möchte. Der stationäre Aufenthalt beträgt meist weniger als drei Tage, die Arbeitsunfähigkeit reicht von zwei bis drei Wochen (e7).

Die Karydakis-Plastik, wie sie 1973 im Original in „The Lancet“ beschrieben wurde (Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Elsevier-Verlages).
Die Karydakis-Plastik, wie sie 1973 im Original in „The Lancet“ beschrieben wurde (Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Elsevier-Verlages).
Abbildung 4
Die Karydakis-Plastik, wie sie 1973 im Original in „The Lancet“ beschrieben wurde (Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Elsevier-Verlages).

„Cleft lift“-Verfahren

Die „cleft lift“-Methode ist eine Modifikation der Karydakis-Plastik (32), sie wurde von Bascom (7)beschrieben. Das Exzidat und der mobilisierte Lappen sind mit 2–3 mm dünner. Auch die Schnittführung unterscheidet sich etwas. Bascom beschrieb 2007 Ergebnisse von 69 „cleft lift“-Operationen, wobei alle Patienten voroperiert waren. Alle Patienten waren am Ende der Nachsorgezeit von 30 Monaten genesen, allerdings wurden sechs Patienten mindestens zweimal operiert (7).

Mehrere Publikationen konnten die niedrige Rezidivrate von 0 bis 9 % bei gleichzeitiger Dauer der Arbeitsunfähigkeit von zwei bis drei Wochen bestätigen. Allerdings wird auch eine mit 18–40 % relativ hohe Rate an Wundheilungsstörungen dokumentiert (e8, e9, 32).

Limberg’sche Plastik

Die Limberg’sche Plastik ist die am häufigsten beschriebene plastische Operationsmethode des Sinus pilonidalis. Einer rautenförmigen Exzision des Sinus-Gewebes folgt die Mobilisation eines ebenfalls rautenförmigen subkutanen Lappens, mit dem der Defekt gedeckt wird.

Auch durch die Limberg’sche Plastik wird die Rima ani abgeflacht und die Wunde lateralisiert. Allerdings kommt es zu einer Kreuzung des unteren Wundpols mit der Rima ani. Diese programmierte Schwachstelle führt in Einzelfällen zu Heilungsstörungen beziehungsweise Rezidiven (33). Von zahlreichen Autoren wurde die Methode daher modifiziert (33): Der Unterpol der zu exzidierenden Raute liegt bei der Modifikation genau wie die resultierende Narbe komplett außerhalb der Rima (Abbildung 5).

chematische Darstellung der Schnittführung bei modifizierter Limberg’scher Plastik.
chematische Darstellung der Schnittführung bei modifizierter Limberg’scher Plastik.
Abbildung 5
chematische Darstellung der Schnittführung bei modifizierter Limberg’scher Plastik.

Rezidivraten von 0–8 % werden demonstriert; nach der modifizierten Limberg’schen Plastik sind sie um etwa 4–6 % niedriger (33). Die Wunddehiszenzrate liegt bei 0–45 % (33, e10). Auch bei diesem Kriterium schneidet die Modifikation besser ab (33).

Vergleich der Exzisionsverfahren

Eine randomisierte Studie (34), die ein minimal-invasives Verfahren („pit picking“) mit einer „off-midline“-Methode („cleft lift“) verglich, zeigte eine signifikant höhere Rückfallrate nach „pit picking“-Operationen (EL: Ib). Der Ansatz bei der Anwendung der minimalinvasiven Methoden ist jedoch ein anderer als bei den Exzisionsverfahren: hier wird vor allem die postoperative Lebensqualität und nicht die Rezidivfreiheit in den Vordergrund gestellt.

Es existieren mehrere Metaanalysen und Übersichtsarbeiten, welche die verschiedenen Exzisionsverfahren vergleichen. 2002 wurde von Petersen et al. (35) eine Übersichtsarbeit mit mehr als 10 000 Patienten mit primärem Wundverschluss vorgelegt. Die Rezidivrate nach dem Mittellinienverschluss wurde mit 10 % (Wundinfektionen: 12 %), nach Karydakis-Plastik und „cleft lift“ mit 2 % (Wundinfektionen: 3 %) und nach verschiedenen Lappenprozeduren – vor allem Limberg‘schen Lappen – mit 2 % (Wundinfektionen: 3 %) bewertet. Konstatiert wurde ein Vorteil für die „off-midline“-Verfahren gegenüber der Mittelliniennaht (EL: IIIa).

2008 und 2011 wurden zwei Übersichtsarbeiten in der Cochrane-Datenbank (4, 29) von 18 beziehungsweise 26 randomisierten Studien veröffentlicht. Hier wurden die Exzisionsverfahren in drei Hauptgruppen eingeteilt: offene Wundbehandlung, die „off-midline“- Verfahren und die Mittelliniennaht. Die „off-midline“- Methoden (1,4 %) und die offene Wundbehandlung (4,5 %) waren der Mittelliniennaht (11 %) bezüglich der Rezidivrate statistisch signifikant überlegen (29). Festgestellt wurde eine signifikant schnellere Wundheilung nach primärem Wundverschluss gegenüber offener Wundbehandlung, allerdings waren Wundinfekte nach „off-midline“-Verfahren seltener als nach Mittelliniennaht.

Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit war nach offener Behandlung länger als nach primärem Wundverschluss. Die Studie konnte keinen statistisch signifikanten Unterschied bezüglich der Rezidivrate zwischen offener Wundbehandlung und den „off-midline“-Verfahren aufweisen (EL: Ia). Erst nach Erscheinen der beiden Cochrane-Analysen konnte in zwei prospektiv randomisierten Studien auch eine im Vergleich zu offener Wundbehandlung reduzierte Rezidivrate nach den „off-midline“-Verfahren (36, 37) gezeigt werden (EL: Ib). Eine neuere Metaanalyse der randomisierten Studien (5) kam ebenfalls zur Schlussfolgerung, dass die „off-midline“-Operationen und verschiedene „limitierte“ (das heißt minimalinvasive) Verfahren gegenüber den traditionellen Exzisionsverfahren bevorzugt werden sollten (Tabelle).

Zum jetzigen Zeitpunkt kann evidenzbasiert keine der „off-midline“-Methoden der anderen bevorzugt werden (1), wobei die Karydakis-Plastik gegenüber der Limberg‘schen Plastik kosmetische Vorteile vorweist (38).

Postoperative dauerhafte Haarentfernung

Eine (lebenslange) Rasur der glutealen Haare wurde den Patienten mit Sinus pilonidalis jahrzehntelang verordnet. Eine groß angelegte, retrospektive Kohortenstudie aus Deutschland zeigte jedoch überraschend eine gar höhere postoperative Rezidivrate bei Patienten, die sich nach medianen Exzisionsverfahren regelmäßig rasierten (39). Die postoperative Laserdepilation weist in einem Review eine verbesserte Langzeitprognose auf (40); einzelne der in dieser Übersichtsarbeit eingeschlossenen Studien vermuten jedoch sogar eine erhöhte Rezidivrate (e11).

Diskussion

Trotz der sehr hohen Zahl der wissenschaftlichen Beiträge zu Sinus pilonidalis herrscht immer noch eine große Uneinigkeit über die optimale Behandlung. Die aktuelle S3-Leitlinie löst diese Diskrepanzen nicht. Es fehlen unter anderem Studien, welche die verschiedenen minimalinvasiven Verfahren untereinander vergleichen. Außerdem können bisher keine allgemeingültigen Selektionskriterien für oder gegen die minimalinvasiven Methoden festgelegt werden. Vier Entwicklungen beziehungsweise Standpunkte prägen zurzeit die therapeutische Landschaft:

  • der überwiegende Anteil der Chirurgen führt weiterhin die Exzision mit offener Wundbehandlung durch. Die Methode ist technisch einfach und für jeden einleuchtend.
  • die wissenschaftliche Evidenz spricht dagegen für die „off-midline“-Verfahren (5). Die Rezidivraten sind am niedrigsten und die Nachteile der offenen Wundbehandlung entfallen.
  • im niedergelassenen Bereich wächst die Popularität der minimalinvasiven Verfahren. Diese Eingriffe sind einfach, die Patientenzufriedenheit ist hoch, die Abrechnungsmodalitäten günstig.
  • die Popularität der neueren Technologien – Laserchirurgie und die endoskopische Fistelchirurgie – nimmt ebenfalls rasch zu.

Die minimalinvasiven Verfahren bestechen mit ihrer Einfachheit in der Anwendung und in der postoperativen Nachsorge sowie mit einem geringen Trauma. Sie sind auch wirtschaftlich gesehen sehr vorteilhaft, weil beinahe keine Arbeitsausfälle entstehen. Das Therapieversagen – die Notwendigkeit wieder operativ zu behandeln – ist mit circa 20–25 % nach drei Jahren häufig (21), bei längeren Nachsorgezeiten ist eine noch höhere Rückfallrate zu erwarten (14). Bei diesen Eingriffen bestehen jedoch offensichtliche Vorteile bezüglich der Lebensqualität. Die Patienten müssen also ausführlich über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden, damit sie eigenständig entscheiden können.

Die Exzision und die offene Wundbehandlung wird wohl über viele Jahre die bei Chirurgen populärste Methode bleiben. Bei kleinen Befunden ist sie sicherlich weniger problematisch. Kleinere offene Wunden können in vier bis sechs Wochen recht unproblematisch verheilen. Die Methode sollte daher nicht grundsätzlich abgelehnt werden. Sie sollte allerdings bei Patienten mit Pilonidalabszess nicht angewendet werden: Wegen der akuten Schwellung entstehen nach der Exzision teilweise sehr große Weichteildefekte. Sowohl bei Patienten mit Sinus pilonidalis, der sich über mehr als 4–5 cm erstreckt, als auch nach vorausgegangenen medianen Exzisionen ist die Methode ebenfalls problematisch. Es entstehen langgezogene mediane Wunden, die recht langwierig heilen können. Bei wiederholter Anwendung beträgt die Versagensrate über 50 % (28).

Die „off-midline“-Vefahren sollten aus rein wissenschaftlicher Sicht allen anderen vorgezogen werden (15). Bei Patienten mit kleinen Befunden besteht jedoch subjektiv eine starke Diskrepanz zwischen der Ausdehnung des Befundes und der Operation. Im Falle von Wundheilungsstörungen verstärkt sich diese Diskrepanz noch einmal deutlich. Werden die „off-midline“-Verfahren technisch nicht adäquat durchgeführt, können teilweise dramatische Wunddehiszenzen auftreten. Diese Eingriffe sollten daher bevorzugt bei voroperierten Patienten und bei ausgedehnten Befunden von auf diesem Gebiet erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.

Die Vorteile der neuen Technologien – Laseroperationen und endoskopische Verfahren – gegenüber konventionellen minimalinvasiven Methoden sind noch nicht erwiesen. Dennoch sollte man sich davor hüten, die veröffentlichten positiven Ergebnisse allein mit dem eventuell bestehenden Interessenkonflikt zu erklären. Vielmehr sind dringend von der Industrie unabhängige, prospektiv randomisierte Untersuchungen erforderlich, welche die minimalinvasiven Verfahren mit und ohne Anwendung der neuen Technologien vergleichen.

Definition
Sinus pilonidalis bezeichnet eine akute oder chronische Entzündung des subkutanen Fettgewebes, die vor allem in der Gesäßfalte (Rima ani) auftritt. Trotz zahlreicher Publikationen, die sich mit der Erkrankung beschäftigen, besteht Uneinigkeit zu einer optimalen Behandlung.

Postoperative Rezidive und Wundkomplikationen
Die Wundkomplikationen treten nicht selten auf, besonders, wenn die Wunde primär verschlossen wird. Es besteht keine allgemeingültige Definition von Rückfällen im Zusammenhang mit dem Pilonidalsinus.

Pathogenese
Zur Pathogenese bestehen widersprüchliche Theorien, die entweder eine Hyperkeratose, Dilatation und Ruptur eines Haarfollikels oder eine Perforation der Haut durch abgebrochene/abgeschnittene Haare als Ursache für die Fistelbildung betrachten.

Symptomatik
Der Pilonidalabzess geht mit Schwellung und Schmerzen einher, die meist paramedian der Rima ani auftreten. Im chronischen Stadium leiden die Patienten unter serös-eitrigen Absonderungen.

Diagnostik
Typisch sind die obligaten Fistelöffnungen, sogenannte „pits“, in der Gesäßfalte, die während der Abszessbildung jedoch leicht übersehen werden können. Wenige Wochen nach Abszessspaltung sind die „pits“ aber meistens gut erkennbar.

Therapie von akuten Pilonidalabszessen
Statt einer kompletten Exzision ist eine einfache Inzision zu empfehlen. Die Inzision sollte neben der Rima ani gesetzt werden, damit keine schlecht heilenden medianen Wunden entstehen. Eine Antibiotikatherapie ist nicht zu empfehlen.

Minimalinvasive Therapieverfahren
Diese umfassen „pit picking“, Sinusektomie sowie Laserablation, Phenol-Instillation und weitere Verfahren. Die Phenol-Instillation ist wegen vermuteter Toxizität in Deutschland nicht zugelassen.

„Pit picking“
In Lokalanästhesie werden die sichtbaren „pits“ mit einem 1 mm breiten Hautsaum exzidiert. Die Haut über den Sekundärläsionen wird über 1–2 cm eröffnet und der subkutane Hohlraum debridiert.

Videoassistierte Verfahren und Laseranwendungen
Für die Wirksamkeit beider Verfahren fehlt wissenschaftliche Evidenz. Sie lassen sich jedoch mit „pit picking“ kombinieren. Die kostenaufwändige Laserablation wird in der deutschsprachigen Leitlinie nicht empfohlen.

Exzision als Therapie
Neben den minimalinvasiven Behandlungsmethoden besteht die Möglichkeit der vollständigen Exzision. Dabei werden, je nach Lage der postoperativen Wunde, sogenannte mediane Exzisionsverfahren von den „off-midline“-Verfahren unterschieden.

Mediane Exzision
Bei den medianen Exzisionsverfahren wird die chirurgische Gewebeentfernung entweder mit offener Wundbehandlung oder primärer Mittelliniennaht kombiniert. Letztere Methode wird wegen hoher Rezidivraten von den in dieser Arbeit berücksichtigten Leitlinien nicht mehr empfohlen.

„Off-midline“-Exzision
Zu den drei gängigsten „off-midline“-Verfahren zählen die Operation nach Karydakis, das „cleft lift“-Verfahren und die Limberg‘sche Plastik. Bei diesen Methoden liegt die primär verschlossene Wunde außerhalb der Mittellinie.

Vergleich der Operationsmethoden
Der Vergleich zwischen minimalinvasiven und Exzisionsverfahren ist wegen unterschiedlicher Kriterien schwierig. Niedrige Rezidivraten nach Exzision sind bei offener Wundbehandlung und „off-midline“-Operationen gefunden worden. Vergleichende Studien für die „off-midline“-Verfahren fehlen noch.

Postoperative Haarentfernung
Eine groß angelegte, retrospektive Kohortenstudie hat gezeigt, dass die früher empfohlene postoperative Rasur der glutealen Haare höhere Rezidivraten mit sich bringt. Die wissenschaftlichen Ergebnisse zur Laserdepilation sind noch nicht eindeutig.

Uneinheitliche Behandlungsmethoden
Trotz einer S3-Leitlinie gibt es noch kein einheitliches und allgemein akzeptiertes Therapieverfahren. Derzeit wird vor allem die Exzision mit offener Wundbehandlung angewandt. Der Einsatz von minimalinvasiven Methoden, endoskopischer Fistel- und Laserchirurgie steigt.

„Off-midline“-Verfahren
Wissenschaftliche Evidenz unterstützt die Anwendung der „off-midline“-Verfahren. Sie weisen die niedrigsten Rezidivraten auf. Diese Methoden sollten bevorzugt bei voroperierten Patienten und bei ausgedehnten Befunden von erfahrenen Chirurgen eingesetzt werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 6. 2018, revidierte Fassung angenommen: 23. 10. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof Dr. med. Igors Iesalnieks

Klinik für Allgemein-, Viszeral-,
Endokrine und Minimal invasive Chirurgie

München Klinik Bogenhausen

Englschalkinger Straße 77, 81925 München

igors.iesalnieks@klinikum-muenchen.de

Zitierweise
Iesalnieks I, Ommer A: The management of pilonidal sinus.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 12–21. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0012

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0119 oder über QR-Code

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München Klinik Bogenhausen: Prof. Dr. med. Igors Iesalnieks
End- und Dickdarm-Zentrum Essen:
Dr. med. Andreas Ommer
Ein chronischer Sinus pilonidalis
Ein chronischer Sinus pilonidalis
Abbildung 1
Ein chronischer Sinus pilonidalis
a) ein Pilonidalabszess; b) derselbe Pilonidalabszess nach Spaltung in Lokalanästhesie. Die Spaltung in Lokalanästhesie ist fast immer möglich.
a) ein Pilonidalabszess; b) derselbe Pilonidalabszess nach Spaltung in Lokalanästhesie. Die Spaltung in Lokalanästhesie ist fast immer möglich.
Abbildung 2
a) ein Pilonidalabszess; b) derselbe Pilonidalabszess nach Spaltung in Lokalanästhesie. Die Spaltung in Lokalanästhesie ist fast immer möglich.
Chronische, nichtheilende Wunde in der Rima ani; zwei Jahre nach Exzisionen und offener Wundbehandlung.
Chronische, nichtheilende Wunde in der Rima ani; zwei Jahre nach Exzisionen und offener Wundbehandlung.
Abbildung 3
Chronische, nichtheilende Wunde in der Rima ani; zwei Jahre nach Exzisionen und offener Wundbehandlung.
Die Karydakis-Plastik, wie sie 1973 im Original in „The Lancet“ beschrieben wurde (Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Elsevier-Verlages).
Die Karydakis-Plastik, wie sie 1973 im Original in „The Lancet“ beschrieben wurde (Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Elsevier-Verlages).
Abbildung 4
Die Karydakis-Plastik, wie sie 1973 im Original in „The Lancet“ beschrieben wurde (Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Elsevier-Verlages).
chematische Darstellung der Schnittführung bei modifizierter Limberg’scher Plastik.
chematische Darstellung der Schnittführung bei modifizierter Limberg’scher Plastik.
Abbildung 5
chematische Darstellung der Schnittführung bei modifizierter Limberg’scher Plastik.
Darstellung der wichtigsten Ergebnisse der neuesten Metaanalyse der prospektiv randomisierten kontrollierten Studien (RCT) von Enriquez-Navascues et al. (5)
Darstellung der wichtigsten Ergebnisse der neuesten Metaanalyse der prospektiv randomisierten kontrollierten Studien (RCT) von Enriquez-Navascues et al. (5)
Tabelle
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