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Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms (mCRC): Mehrere Faktoren entscheiden

Dtsch Arztebl 2019; 116(10): A-482

Fath, Roland

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Kommt es bei mCRC-Patienten mit mutiertem RAS nach Erstlinientherapie zum Progress, ist der Wechsel von Chemotherapie und Antikörper eine effektive Option. Das belegen die Ergebnisse einer Studie mit Ramucirumab. Nur dieser Antikörper ist gegen den VEGF-Rezeptor 2 gerichtet.

Die Therapiealgorithmen für Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom (mCRC) sind komplex. Für die Wahl der optimalen Therapie sind Molekularpathologie und Lokalisation des Tumors und Allgemeinzustand der Patienten entscheidend, die Folgetherapie(n) richten sich außerdem nach Ansprechen beziehungsweise Toxizität der Vortherapie. Empfohlen wird die effektivste noch tolerable Therapie.

Die Erstlinientherapie ist für das Überleben von mCRC-Patienten am wichtigsten, sagte Prof. Dr. med. Gerald Prager, Universitätsklinikum Wien. Aber auch mit den richtigen Folgetherapien können gute Erfolge erzielt werden. Dies verdeutlicht der Fall einer 79 Jahre alten Patientin, den Dr. med. Ursula Vogl, Krankenhaus Barmherzige Schwestern Wien, vorgestellt hat.

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Bei der Patientin wurde im August 2012 ein Adenokarzinom des Sigmas diagnostiziert, das erfolgreich reseziert werden konnte (pT3, pN1b, V0, R0, Dukes C). Die Molekularpathologie des Tumors: RAS-Mutation, BRAF-Wildtyp, MSI-Status stabil. Die Patientin, die in sehr gutem Allgemeinzustand ist (ECOG 0), erhält über 6 Monate eine adjuvante Chemotherapie, zunächst mit Capecitabin, nach Unverträglichkeit nach 2 Zyklen wird auf 5-Fluouracil umgestellt.

Multiple inoperable Metastasen

3 Jahre nach Abschluss der Chemotherapie werden Lebermetastasen diagnostiziert, die chirurgisch reseziert werden können. Die Patientin, inzwischen 82 Jahre alt, ist immer noch in gutem Allgemeinzustand und wird weiter beobachtet. 6 Monate später werden bei steigendem CEA computertomografisch multiple Metastasen in Leber und Lunge festgestellt, die inoperabel sind. Wie intensiv sollte die Patientin, inzwischen ECOG 1, behandelt werden?

Die Wiener Onkologen entscheiden sich für ein FOLFOX-Regime plus Bevacizumab. Bereits im Verlauf von 2 Monaten (4 Zyklen) und Dosisreduktion aufgrund neutropenischen Fiebers kommt es zu einer raschen Tumorprogression. Die Patientin wird nun in der Zweitlinie mit FOLFIRI (80-%-Dosis) und Ramucirumab behandelt (12 Zyklen von 1/2017–7/2017). Nach 5 Zyklen wird eine partielle Remission erreicht, berichtete Vogl. Die Therapie wird vergleichsweise gut vertragen, der Allgemeinzustand der Patientin bessert sich auf ECOG 0. Nebenwirkungen sind eine Diarrhoe und Neutropenie Grad 2 sowie eine residuelle Polyneuropathie Grad I von FOLFOX.

Die Patientin bleibt 12 Monate progressionsfrei und erhält als Drittlinie eine Kombination aus Trifluridin und Tipiracil (TAS-102). Das progressionsfreie Überleben beträgt derzeit unter laufender Therapie 9 Monate. Der Therapieverlauf sei bisher ungewöhnlich gut, die Lebensqualität der Patienten weiterhin ausgezeichnet, so Vogl.

Die Herausforderung war bei dieser Patientin das Abwägen von Intensität und Toxizität der Chemotherapie. In der Erstlinie wäre statt FOLFOX auch FOLFIRI (Chemotherapie-Doublette) oder das Triple-Regime FOLFIRI infrage gekommen. Die noch aggressiveren Chemotherapien seien wirksamer, gingen allerdings zulasten vor allem vermehrter gastrointestinaler Nebenwirkungen, erläuterte Prager. Aufgrund der KRAS-Mutation, die bei etwa 50 % der mCRC-Patienten nachgewiesen wird, kam eine Anti-EGFR-Therapie nicht infrage.

Die Kombination von anti-EGFR und Chemotherapie wird für Patienten mit RAS-Wildtyp-Tumor und einem Primärtumor im linksseitigen Kolon empfohlen. Die Wirksamkeit von Anti-VEGF-Antikörpern ist hingegen weniger abhängig vom KRAS-Status, und es gibt bisher auch keine Hinweise für eine Lokalisationsabhängigkeit.

Anti-VEGF-Konzepte effektiv

In der Regel haben Patienten mit linksseitigen Tumoren die etwas bessere Prognose, sagte Prager: „Anti-VEGF-Konzepte haben sich in der Zweitlinie bewährt.“ Der Wiener Onkologe verwies auf positive klinische Daten sowohl zu Bevacizumab als auch zu Aflibercept und Ramucirumab. In der RAISE-Studie bei 1 072 mCRC-Patienten und Tumorprogress nach Erstlinientherapie wurde durch Ramucirumab (Cyramza®) in Kombination mit FOLFIRI im Vergleich zu FOLFIRI allein das Gesamtüberleben von im Median 11,7 auf 13,3 Monate (p = 0,0219) und das progressionsfreie Überleben von 4,5 auf 5,7 Monate (p = 0,0005) verlängert. Roland Fath

Quelle: Satelliten-Symposium „Unruhe im Darm. Ein Überblick zum aktuellen Stand der Therapie des metastasierten CRC“, September 2018, Wien, im Rahmen des DGHO 2018. Veranstalter: Lilly

1.
AWMF: S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Registernummer 021–007OL. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-007OL.html.
2.
Tabernero J, et al.: Lancet Oncol 2015; 16: 499 CrossRef CrossRef
3.
Global Burden of Disease Cancer Collaboration, et al.: JAMA Oncol 2017; 3 (4): 524–48 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Robert Koch-Institut: Zentrum für Krebsregisterdaten. www.krebsdaten.de.
1.AWMF: S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Registernummer 021–007OL. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-007OL.html.
2.Tabernero J, et al.: Lancet Oncol 2015; 16: 499 CrossRef CrossRef
3.Global Burden of Disease Cancer Collaboration, et al.: JAMA Oncol 2017; 3 (4): 524–48 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Robert Koch-Institut: Zentrum für Krebsregisterdaten. www.krebsdaten.de.

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