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MEDIZINREPORT

Public Health: Infektiologische Expertise nötig

Dtsch Arztebl 2019; 116(15): A-734 / B-604 / C-596

Fätkenheuer, Gerd; Walger, Peter; Fölsch, Ulrich

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Das Beispiel schwerer Infektionen mit Staphylococcus aureus zeigt auf, wie Patienten von einem infektiologischen Konsil hinsichtlich Morbidität und Mortalität profitieren.

Auch eine einzelne positive Blutkultur mit Staphylococcus aureus sollte aufgrund der Pathogenität des Erregers, der häufigen Komplikationen und der Rarität einer Kontamination durch diesen Erreger immer als relevant erachtet werden. Foto: Science Photo Library/Pasieka, Alfred
Auch eine einzelne positive Blutkultur mit Staphylococcus aureus sollte aufgrund der Pathogenität des Erregers, der häufigen Komplikationen und der Rarität einer Kontamination durch diesen Erreger immer als relevant erachtet werden. Foto: Science Photo Library/Pasieka, Alfred

Vor wenigen Wochen hat die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) eine Liste der 10 größten Gesundheitsrisiken für die Weltbevölkerung vorgelegt (1). 6 der aufgeführten Bedrohungen betreffen Infektionskrankheiten. Das sind:

  • Influenza,
  • HIV,
  • Ebola,
  • Dengue-Fieber,
  • antimikrobielle Resistenz,
  • Abwehrhaltung gegenüber Impfungen.

Damit zählen übertragbare Erkrankungen nach Einschätzung der WHO weiterhin zu den größten Gesundheitsrisiken für die Weltbevölkerung.

Für Deutschland und andere Länder mit hohem Einkommen sind von dieser Liste besonders die Themen Impfmüdigkeit, Influenza und multiresistente Erreger (MRE) von Bedeutung. Darüber hinaus gibt es eine große Zahl von häufigen Infektionskrankheiten, die nicht im Fokus des öffentlichen Interesses stehen, die aber eine große Bedeutung für die Gesundheit der Bevölkerung haben. Auch für diese Erkrankungen wird infektiologische Expertise dringend benötigt.

Keine verlässlichen Zahlen zu Blutstrominfektionen

Ein gutes Beispiel dafür sind schwere Infektionen mit Staphylococcus (S.) aureus. Insbesondere Blutstrominfektionen (BSI) spielen eine große Rolle im klinischen Alltag. Über die Häufigkeit dieser Infektion in Deutschland gibt es keine verlässlichen Zahlen. Es besteht allerdings eine Meldepflicht für invasive Infektionen mit methicillinresistentem Staphylococcus aureus (MRSA). Dazu zählen überwiegend Blutstrominfektionen, daneben selten (< 2 % der Meldefälle) Infektionen des zentralen Nervensystems mit Nachweis von MRSA im Liquor. Nach Angaben des Robert Koch-Instituts (RKI) wurden im Jahr 2017 2 785 invasive Infektionen durch MRSA gemeldet (2). Die Rate von MRSA an allen Infektionen mit S. aureus beträgt aktuell in Deutschland nach Angaben des Antibiotika-Resistenz-Netzwerks ARS zwischen 8 % und 12 %, wobei hier nicht nur Isolate von invasiven Infektionen einbezogen wurden (3).

In den meisten großen deutschen Zentren liegt die MRSA-Rate bei Blutstrominfektionen derzeit unter 10 %. Man kann damit von mindestens 30 000 Fällen einer BSI durch S. aureus pro Jahr ausgehen. Dies ist eher noch eine Unterschätzung, da die Anzahl von der Rate der Blutkulturentnahmen abhängt, die in Deutschland im europäischen Vergleich eher niedrig ist.

Die Blutstrominfektion mit S. aureus ist eine sehr ernste Erkrankung mit einer hohen Mortalität, die je nach Studie zwischen 15 % und 30 % liegt. In großen unselektierten Kohorten findet sich eine Sterblichkeit von 29 % nach 90 Tagen (4).

Allerdings konnte auch in vielen Studien gezeigt werden, dass das Überleben der Patienten um 40–50 % verbessert werden kann, wenn Infektiologen in die Behandlung involviert werden (5).

Wenn man konservativ von einer durchschnittlichen Sterblichkeit von 25 % bei S.-aureus-BSI ausgeht, kann diese durch Einbeziehung von Infektiologen auf circa 15 % gesenkt werden. Das bessere Überleben mit infektiologischem Konsil resultiert vor allem daraus, dass dann häufiger eine adäquate intravenöse Therapie ausreichend lange erfolgt und verborgene Infektionsherde durch geeignete Untersuchungen aufgespürt werden (6).

Nach eigenen Erhebungen bei 986 Episoden einer S.-aureus-BSI, basierend auf systematischen Fallreviews aus 16 Kliniken im Rahmen von Antibiotic-Stewardship-Kursen 2017, werden nur 30 % aller Patienten adäquat behandelt. Ausgehend von mindestens 30 000 Fällen einer S.-aureus-BSI kann man in Deutschland mit 7 500 Todesfällen allein durch diese Erkrankung rechnen. Von diesen wären mindestens 3 000 zu verhindern, wenn eine Konsultation durch Infektiologen erfolgen würde.

29 % der Infektionen assoziiert mit intravaskulären Kathetern

Zum Vergleich: Die Zahl der Toten durch multiresistente Erreger in Deutschland wird auf fast 2 400 pro Jahr geschätzt (7). Damit sterben in Deutschland mehr Menschen an unzureichend behandelten Blutstrominfektionen durch (in der Regel voll sensiblen) S. aureus als an allen Infektionen mit antibiotikaresistenten Bakterien zusammen.

Zusätzlich könnte ein großer Teil dieser Infektionen durch geeignete Präventionsmaßnahmen verhindert werden: Nach Angaben des RKI sind 29 % der Infektionen assoziiert mit intravaskulären Kathetern; somit sind sie durch ein optimales Hygienemanagement bei Anlage und täglicher Verwendung prinzipiell vermeidbar (2).

Diese Zahlen allein sollten Anlass geben, die infektiologische Versorgung der Patienten in Deutschland nachhaltig zu verbessern. Es müssen dringend mehr Infektionsmediziner (Infektiologen, Mikrobiologen und Krankenhaushygieniker) weitergebildet und eingesetzt werden.

Es gibt darüber hinaus eine Vielzahl anderer Krankheiten, bei denen infektiologische Expertise in Bezug auf Diagnostik, Therapie und Prävention die Prognose von Patienten verbessert. Nachgewiesen ist das für Sepsis und septischen Schock, Infektionen bei Empfängern von Organtransplantaten, Blutstrominfektionen mit Candida species sowie Infektionen mit multiresistenten Erregern (812).

Für die Behandlung von Patienten mit Endokarditis fordern aktuelle Leitlinien die Bildung von Endokarditis-Teams unter Einbeziehung von Infektiologen (13).

Die neue Musterweiterbildungsordnung für Ärzte sieht für das Fach Infektiologie eine Zusatzweiterbildung von einem Jahr aufbauend auf einer Facharztqualifikation in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung oder in Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie oder in Hygiene und Umweltmedizin vor. Hierdurch kann mehr infektiologische Expertise in die Breite getragen werden.

Allerdings ist ein Jahr Weiterbildung nicht ausreichend, um das Fach vollständig vertreten zu können (14). Eine aktuelle Studie aus Kanada, die anhand von insgesamt 9 Parametern die Komplexität von Patienten untersucht hat, zu deren Behandlung unterschiedliche Fachdisziplinen konsultiert werden, unterstreicht dies eindrücklich: Danach haben es Nephrologen und Infektiologen bei ihren Beratungen mit den kompliziertesten Patienten zu tun (15).

Eine vertiefte Weiterbildung in der Infektiologie ist nötig

Deshalb werden auch in Deutschland (neben der einjährigen Zusatzweiterbildung Infektiologie und der weiteren Intensivierung der Weiterbildung von Krankenhaushygienikern) zwingend und dringend Fachärzte mit einer vertieften Weiterbildung in der Infektiologie benötigt, die eine breite Basisweiterbildung in Innerer Medizin (bzw. Pädiatrie) genossen haben.

Erforderlich ist die rasche Einführung eines Facharztes für Innere Medizin und Infektionskrankheiten, wie er in vielen europäischen und außereuropäischen Ländern seit Langem existiert (16).

Prof. Dr. med. Gerd Fätkenheuer
Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI)

Dr. med. Peter Walger
Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)

Prof. Dr. med. Ulrich Fölsch
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)

Dieser Artikel unterliegt nicht dem Peer-Review-Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1519
oder über QR-Code.

Management der Blutstrominfektion

Staphylococcus (S.) aureus ist einer der häufigsten Erreger von Blutstrominfektionen (BSI). Gefürchtet sind Absiedlungen des Erregers in andere Organe, die einen Grund für die hohe Mortalität (15–30 %) darstellen. Ein unzureichendes Management einer S.-aureus-BSI verschlechtert die Prognose erheblich.

Häufige Fehler hierbei sind eine zu kurze Therapie mit intravenös verabreichten Antibiotika, das Unterlassen von Kontrollblutkulturen zum Ausschluss einer persistierenden Bakteriämie, eine fehlende Suche nach Organkomplikationen und das Unterlassen von Ableitungen oder chirurgischer Entfernung von Abszessen und Emphysemen. Für die Behandlung einer S.-aureus-BSI sollten deshalb folgende Regeln unbedingt beachtet werden:

  • Durchführung von Kontrollblutkulturen, bis diese negativ sind und eine klinische Besserung eintritt.
  • Unverzügliche Entfernung von intravasalen Kathetern, falls vorhanden (zentrale Venenkatheter, Port-Systeme etc.).
  • Hochdosierte, intravenöse Therapie mit einem β-Lactam-Antibiotikum (Flucloxacillin, Cefazolin) über mindestens 14 Tage; bei methicillinresistentem S. aureus (MRSA) Therapie mit Vancomycin oder mit Daptomycin.
  • Verlängerte intravenöse Therapie über mindestens 4 Wochen bei anhaltender Bakteriämie (> 72 Stunden), Organkomplikationen (bei Endokarditis 6 Wochen!), nicht entfernbaren intravasalen Fremdkörpern (z. B. Herzschrittmacher) und protrahiertem klinischen Verlauf.
  • Echokardiografie zum Ausschluss einer Endokarditis.
  • Suche nach Absiedlungen mit bildgebenden Verfahren.
  • Drainage oder chirurgische Entfernung von Abszessen oder anderen abgekapselten Herden.
1.
WHO: Ten threats to global health in 2019. https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019 (last accessed on 2 April 2019).
2.
Robert Koch-Institut: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch für 2017. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch_2017.html (last accessed on 2 April 2019).
3.
Walter J, Noll I, Feig M, et al.: Decline in the proportion of methicillin resistance among Staphylococcus aureus isolates from non-invasive samples and in outpatient settings, and changes in the co-resistance profiles: an analysis of data collected within the Antimicrobial Resistance Surveillance Network, Germany 2010 to 2015. BMC Infect Dis 2017; 17 (1): 169 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Kaasch AJ, Barlow G, Edgeworth JD, et al.: Staphylococcus aureus bloodstream infection: a pooled analysis of five prospective, observational studies. J Infect 2014; 68 (3): 242–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Rieg S, Kupper MF: Infectious diseases consultations can make the difference: a brief review and a plea for more infectious diseases specialists in Germany. Infection 2016; 44 (2): 159–66 CrossRef MEDLINE
6.
Vogel M, Schmitz RP, Hagel S, et al.: Infectious disease consultation for Staphylococcus aureus bacteremia – A systematic review and meta-analysis. J Infect 2016; 72 (1): 19–28 CrossRef MEDLINE
7.
Cassini A, Hogberg LD, Plachouras D, et al.: Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis 2019; 19 (1): 56–66 CrossRef
8.
McQuillen DP, MacIntyre AT: The Value That Infectious Diseases Physicians Bring to the Healthcare System. J Infect Dis 2017; 216 (Suppl 5): S588–93 CrossRef MEDLINE
9.
Viale P, Tedeschi S, Scudeller L, Attard L, et al.: Infectious Diseases Team for the Early Management of Severe Sepsis and Septic Shock in the Emergency Department. Clin Infect Dis 2017; 65 (8): 1253–9 CrossRef MEDLINE
10.
Patel M, Kunz DF, Trivedi VM, Jones MG, Moser SA, Baddley JW: Initial management of candidemia at an academic medical center: evaluation of the IDSA guidelines. Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 52 (1): 29–34 CrossRef MEDLINE
11.
Hamandi B, Husain S, Humar A, Papadimi-tropoulos EA: Impact of infectious disease consultation on the clinical and economic outcomes of solid organ transplant recipients admitted for infectious complications. Clin Infect Dis 2014; 59 (8): 1074–82 CrossRef MEDLINE
12.
Burnham JP, Olsen MA, Stwalley D, Kwon JH, Babcock HM, Kollef MH: Infectious Diseases Consultation Reduces 30-Day and 1-Year All-Cause Mortality for Multidrug-Resistant Organism Infections. Open Forum Infect Dis 2018; 5 (3): ofy026 CrossRef MEDLINE
13.
Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36 (44): 3075–128 CrossRef MEDLINE
14.
Walger P, Fätkenheuer G, Herrmann M, Liese J, Mertens T: Infektionsmedizin: Klinische Expertise fördern. Dtsch Arztebl 2017; 114 (19): A-948/B-793/ C-775 VOLLTEXT
15.
Tonelli M, Wiebe N, Manns BJ, et al.: Comparison of the Complexity of Patients Seen by Different Medical Subspecialists in a Universal Health Care System. JAMA Netw Open 2018; 1 (7): e184852 CrossRef MEDLINE PubMed Central
16.
Read RC, Cornaglia G, Kahlmeter G: Professional challenges and opportunities in clinical microbiology and infectious diseases in Europe. Lancet Infect Dis 2011; 11 (5): 408–15 CrossRef
1.WHO: Ten threats to global health in 2019. https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019 (last accessed on 2 April 2019).
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3.Walter J, Noll I, Feig M, et al.: Decline in the proportion of methicillin resistance among Staphylococcus aureus isolates from non-invasive samples and in outpatient settings, and changes in the co-resistance profiles: an analysis of data collected within the Antimicrobial Resistance Surveillance Network, Germany 2010 to 2015. BMC Infect Dis 2017; 17 (1): 169 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Kaasch AJ, Barlow G, Edgeworth JD, et al.: Staphylococcus aureus bloodstream infection: a pooled analysis of five prospective, observational studies. J Infect 2014; 68 (3): 242–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Rieg S, Kupper MF: Infectious diseases consultations can make the difference: a brief review and a plea for more infectious diseases specialists in Germany. Infection 2016; 44 (2): 159–66 CrossRef MEDLINE
6.Vogel M, Schmitz RP, Hagel S, et al.: Infectious disease consultation for Staphylococcus aureus bacteremia – A systematic review and meta-analysis. J Infect 2016; 72 (1): 19–28 CrossRef MEDLINE
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10.Patel M, Kunz DF, Trivedi VM, Jones MG, Moser SA, Baddley JW: Initial management of candidemia at an academic medical center: evaluation of the IDSA guidelines. Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 52 (1): 29–34 CrossRef MEDLINE
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13.Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36 (44): 3075–128 CrossRef MEDLINE
14.Walger P, Fätkenheuer G, Herrmann M, Liese J, Mertens T: Infektionsmedizin: Klinische Expertise fördern. Dtsch Arztebl 2017; 114 (19): A-948/B-793/ C-775 VOLLTEXT
15.Tonelli M, Wiebe N, Manns BJ, et al.: Comparison of the Complexity of Patients Seen by Different Medical Subspecialists in a Universal Health Care System. JAMA Netw Open 2018; 1 (7): e184852 CrossRef MEDLINE PubMed Central
16.Read RC, Cornaglia G, Kahlmeter G: Professional challenges and opportunities in clinical microbiology and infectious diseases in Europe. Lancet Infect Dis 2011; 11 (5): 408–15 CrossRef

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