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MEDIZINREPORT

Perioperatives Gerinnungsmanagement: Blutungsrisiko und Nierenfunktion bestimmen das Vorgehen

Dtsch Arztebl 2019; 116(42): A-1894 / B-1558 / C-1526

Bauersachs, Rupert; von Heymann, Christian; Kemkes-Matthes, Bettina; Antz, Matthias; Scholz, Ute; Koscielny, Jürgen

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Empfehlungen zum perioperativen Umgang mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) und thrombozytenaggregationshemmenden Substanzen.

Der Anteil an Patienten, die orale Antikoagulanzien einnehmen, steigt mit zunehmendem Lebensalter. Voraussetzung für ihre operative Versorgung ist die Wiederherstellung einer adäquaten Gerinnungssituation. Foto: Science Photo Library/DENNIS KUNKEL MICROSCOPY
Der Anteil an Patienten, die orale Antikoagulanzien einnehmen, steigt mit zunehmendem Lebensalter. Voraussetzung für ihre operative Versorgung ist die Wiederherstellung einer adäquaten Gerinnungssituation. Foto: Science Photo Library/DENNIS KUNKEL MICROSCOPY

Das perioperative Management von Patienten unter oralen Antikoagulanzien (OAK), insbesondere den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) und/oder Thrombozytenaggregationshemmern, ist in der klinischen Praxis immer noch mit einer erheblichen Unsicherheit und bei den behandelnden Ärzten mit einem hohen Informationsbedarf verbunden. Trotz des breiten Einsatzes, Empfehlungen von Zulassungsbehörden, Leitlinien und interdisziplinären Expertengremien zum perioperativen Umgang besteht insbesondere in Krankenhäusern ohne hämostaseologischen Schwerpunkt eine große Handlungsunsicherheit, wie eine kürzlich publizierte Handlungsempfehlung zum Pausieren von DOAKs vor elektiven Operationen zeigt (1).

Gleichzeitig steigt die Zahl der interventionellen Untersuchungen und operativen Eingriffe stetig. Ein perioperatives Prozedere mit Pausieren der Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung wird zunehmend häufiger erforderlich. Schätzungen gehen davon aus, dass in Deutschland jährlich bei jedem achten Patienten unter Antikoagulation und/oder Thrombozytenaggregationshemmung eine operative Prozedur notwendig wird, Tendenz steigend (2, 3).

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) unterscheiden sich generell und im perioperativen Setting erheblich:

1. Das Ausmaß der renalen Elimination ist zwischen den einzelnen Substanzen unterschiedlich (Apixaban 25 %, Dabigatran 80 %, Edoxaban 50 %, Rivaroxaban 33 %).

2. Das Risiko der Kumulation des Antikoagulans hängt von der Nierenfunktion des Patienten ab.

3. Das perioperative Blutungsrisiko hängt substanzspezifisch von den Punkten 1. und 2. sowie der Größe der Operation und dem assoziierten Blutungsrisiko ab (Tabellen 1, 2a, b).

Diese 3 Parameter determinieren den optimalen Zeitraum des Pausierens der Antikoagulation vor einem geplanten Eingriff in der Abwägung zwischen Blutungsrisiko einerseits und fehlendem antikoagulatorischen Schutz vor Thromboembolien andererseits. Eine prinzipielle Einteilung der Eingriffe in solche mit niedrigem und hohem Blutungsrisiko findet sich in verschiedenen internationalen Empfehlungen (4, 6) (Tabelle 1).

Einteilung von verschiedenen Eingriffen in solche mit niedrigem und hohem Blutungsrisiko (nach [4, 5])
Einteilung von verschiedenen Eingriffen in solche mit niedrigem und hohem Blutungsrisiko (nach [4, 5])
Tabelle 1
Einteilung von verschiedenen Eingriffen in solche mit niedrigem und hohem Blutungsrisiko (nach [4, 5])

Vom Ausmaß der renalen Elimination des DOAK und der Nierenfunktion des Patienten lassen sich die Zeitintervalle für das Pausieren des Antikoagulans für mutmaßlich sichere Restspiegel ableiten (7). Daher ergeben sich unterschiedliche Pausierungsintervalle, je nach DOAK, Nierenfunktion und Blutungsrisiko des Eingriffs (5) (Tabelle 2a).

Zeitpunkt der letzten DOAK-Einnahme vor geplantem Eingriff in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion des Patienten (nach [5])
Zeitpunkt der letzten DOAK-Einnahme vor geplantem Eingriff in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion des Patienten (nach [5])
Tabelle 2a
Zeitpunkt der letzten DOAK-Einnahme vor geplantem Eingriff in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion des Patienten (nach [5])

Bei Eingriffen mit minimalem Blutungsrisiko, zum Beispiel kleinen chirurgischen Prozeduren und solchen, bei denen eine Blutung gut kontrollierbar ist, wird keine Unterbrechung der Antikoagulation empfohlen (Tabelle 2b). Allerdings sollten diese Prozeduren 12–24 Stunden nach der letzten DOAK-Einnahme erfolgen; dabei erscheint es praktikabel, diese etwa 6 Stunden nach dem Eingriff wieder zu beginnen. Die Patienten sollen die Ambulanz oder das Krankenhaus erst verlassen, wenn eine eventuell auftretende Blutung komplett zum Stillstand gekommen ist (5).

Vorgehen bei minimalem Blutungsrisiko, zum Beispiel kleine chirurgische Eingriffe oder solche mit guter Kontrollierbarkeit der Blutung (nach [5])
Vorgehen bei minimalem Blutungsrisiko, zum Beispiel kleine chirurgische Eingriffe oder solche mit guter Kontrollierbarkeit der Blutung (nach [5])
Tabelle 2b
Vorgehen bei minimalem Blutungsrisiko, zum Beispiel kleine chirurgische Eingriffe oder solche mit guter Kontrollierbarkeit der Blutung (nach [5])

Dabei sollte der Patient auch über den normalen postprozeduralen Verlauf und über Maßnahmen im Fall von Blutungen informiert werden. Die durchführende Ärztin/Zahnärztin oder ein in Gerinnungsfragen erfahrener Kollege sollte im Komplikationsfall verfügbar sein.

Es muss betont werden, dass bei DOAK-Einnahme ein präoperatives Bridging mit Heparin nicht erforderlich ist; ein solches Bridging erhöht das Blutungsrisiko eher (8).

Prospektive, klinische Überprüfung der Empfehlungen

Die PAUSE-Studie (9) war eine prospektive Studie an 3 007 Patienten mit Vorhofflimmern in 23 kanadischen, US-amerikanischen und europäischen Zentren, die eine einfache, standardisierte Strategie mit DOAK-spezifischen Unterbrechungsintervallen ohne Heparin-Bridging und ohne routinemäßige Gerinnungskontrollen untersuchte. Die DOAK-Behandlung sollte einen Tag vor Operationen mit niedrigem Blutungsrisiko und 2 Tage vor Operationen mit hohem Blutungsrisiko pausiert werden sowie einen Tag beziehungsweise 2–3 Tage, je nach Blutungsrisiko, nach dem Eingriff wieder aufgenommen werden.

Die Studienfrage war, ob das genannte Vorgehen bezüglich der Rate an schweren Blutungen und arteriellen Thromboembolien als sicher zu beurteilen ist. Der Follow-up betrug 30 Tage.

Die Rate an schweren Blutungen im postoperativen 30-Tage-Follow-up betrug 1,35 % (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] 0–2 %) bei Apixaban, 0,90 % (95-%-KI 0–1,73 %) unter Dabigatran und 1,85 % (95-%-KI 0–2,65 %) bei Rivaroxaban.

Arterielle Thromboembolien traten in 0,16 % (95-%-KI 0–0,48 %) unter Apixaban, in 0,60 % (95-%-KI 0–1,33 %) unter Dabigatran und in 0,37 % (95-%-KI, 0 %–0,82 %) unter Rivaroxaban auf. Über 90 % der Patienten hatten zum Zeitpunkt des Eingriffs minimale oder keine nachweisbaren Plasmaspiegel.

Dies ist die erste große prospektive Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit einer Unterbrechung von DOAKs für eine elektive Operation oder Intervention bei Patienten mit Vorhofflimmern. Die Einteilung in hohes und niedriges Blutungsrisiko entspricht den aktuellen Standards (2, 4). Die oben beschriebenen und in den bisherigen Leitlinien (5) empfohlenen Intervalle zur Unterbrechung der DOAKs in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion zeigten in der PAUSE-Studie niedrige Raten an schweren Blutungen und arteriellen Thromboembolien.

Daher sollten im klinischen Alltag die in den internationalen Empfehlungen genannten Intervalle vor operativen Eingriffen (Tabelle 2a) eingehalten werden.

Plättchenfunktionshemmung

Insbesondere Patienten mit erlittenem akuten Koronarsyndrom (ACS) sind bezüglich des Auftretens erneuter ischämischer Ereignisse gefährdet. Bei diesen kardiovaskulären Hochrisikopatienten ist eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem Adenosindiphosphat-(ADP-)Rezeptorblocker (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) indiziert (10) und zugelassen 11–13).

In die Entscheidung zum perioperativen Vorgehen fließen sowohl patientenseitige als auch mit der Operation verbundene Risikofaktoren für Blutungen und ischämische Komplikationen ein. Alle beteiligten Ärzte sollten das Risiko einer Stentthrombose beziehungsweise eines perioperativen Myokardinfarktes gegen das einer operativ bedingten Blutung abwägen (1418).

Zum perioperativen Umgang mit DAPT existieren weder einheitliche Empfehlungen noch Leitlinien der operativen Fachgesellschaften. Daher muss bei Patienten unter DAPT individuell und entsprechend der Operation nach

  • Dringlichkeit,
  • Lokalisation,
  • Blutungsrisiko (Tabelle 1) und
  • Ausmaß der Folgen einer möglichen Blutung

entschieden werden. Der folgende orientierende Überblick soll helfen, zügiger zu einer für den Patienten möglichst optimalen Entscheidung zu gelangen (Tabellen 3, 4).

Gemeinsame Empfehlung der GTH/ÖGARI/ESC hinsichtlich DAPT bei operativen Eingriffen (nach [15–18, 22])
Gemeinsame Empfehlung der GTH/ÖGARI/ESC hinsichtlich DAPT bei operativen Eingriffen (nach [15–18, 22])
Tabelle 3
Gemeinsame Empfehlung der GTH/ÖGARI/ESC hinsichtlich DAPT bei operativen Eingriffen (nach [15–18, 22])
Empfohlene Unterbrechungszeiten ADP-Rezeptorblocker vor/nach dem Eingriff (nach [15–18, 22])
Empfohlene Unterbrechungszeiten ADP-Rezeptorblocker vor/nach dem Eingriff (nach [15–18, 22])
Tabelle 4
Empfohlene Unterbrechungszeiten ADP-Rezeptorblocker vor/nach dem Eingriff (nach [15–18, 22])

100 mg ASS sollte grundsätzlich nicht pausiert werden. Allerdings können bei intrakraniellen Eingriffen, Operationen am Spinalkanal sowie bei Operationen an gut durchbluteten Schleimhäuten (z. B. in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde [19]) selbst quantitativ kleine Blutungen zu irreversiblen Schäden führen wie Querschnittslähmung, vollständigem Sehverlust oder schweren Blutungen. Bei letztgenannten Eingriffen wird – trotz des erhöhten kardiovaskulären Risikos – die Unterbrechung der ADP-Rezeptorblocker-Gabe unter Fortführung der ASS-Therapie empfohlen (20, 21).

Für den klinischen Alltag sollten die zum Teil unterschiedlichen Empfehlungen aus internationalen Leitlinien (22, 23) und Fachinformationen Anlass sein, das individuelle perioperative Management der Thrombozytenaggregationshemmung im interdisziplinären Konsil aus operativer Disziplin, Kardiologie, gegebenenfalls Hämostaseologie und Anästhesiologie abzustimmen.

Prof. Dr. med. Rupert Bauersachs 1, 2

Prof. Dr. med. Christian von Heymann 3

Prof. Dr. med. Bettina Kemkes-Matthes 4

Prof. Dr. Matthias Antz 5

Dr. med. Ute Scholz 6

Prof. Dr. med. Jürgen Koscielny 7

Interessenkonflikte

Bauersachs: Berater- und Vortragshonorare von Aspen, Bayer, BMS, Pfizer, Daiichi-Sankyo

von Heymann: Vortragshonorare und Reisekostenerstattung von Bayer AG, Boehringer Ingelheim, Pfizer GmbH, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi-Sankyo, Mylan Healthcare, Sanofi Aventis und HICC GbR. Leitung wissenschaftlicher Projekte für Bayer AG, Boehringer Ingelheim und Bristol-Myers Squibb.

Kemkes-Matthes: Beraterhonorare und Reisekosten von Bayer. Vortragshonorare von BMS, Pfizer, Daiichi-Sankyo

Antz: Beratungs- und Vortragshonorare von

Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer und Daichii-Sankyo

Scholz: Beraterhonorare und Drittmittel von Bayer

Koscielny: Beraterhonorare von Bayer, Siemens, Leo Pharma, Daiichi-Sankyo, Astra Zeneca, BMS.

Kongressgebühren von LFB, Leo Pharma, Bayer, Baxalta, Octapharm. Reisekosten von Bayer, CSL Behring. Vortragshonorare von Bayer.

Der Artikel unterliegt nicht dem Peer-Review-Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4219
oder über QR-Code.

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Klinik für Gefäßmedizin – Angiologie, Klinikum Darmstadt

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Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin



Universitätsklinikum Giessen/Marburg, Interdisziplinärer Schwerpunkt Hämostaseologie



Klinikum Braunschweig, Abt. Elektrophysiologie



Zentrum für Blutgerinnungsstörungen, Leipzig



Gerinnungsambulanz mit Hämophiliezentrum im ambulanten Gesundheitszentrum (AGZ), Universitätsklinikum Charité

Einteilung von verschiedenen Eingriffen in solche mit niedrigem und hohem Blutungsrisiko (nach [4, 5])
Einteilung von verschiedenen Eingriffen in solche mit niedrigem und hohem Blutungsrisiko (nach [4, 5])
Tabelle 1
Einteilung von verschiedenen Eingriffen in solche mit niedrigem und hohem Blutungsrisiko (nach [4, 5])
Zeitpunkt der letzten DOAK-Einnahme vor geplantem Eingriff in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion des Patienten (nach [5])
Zeitpunkt der letzten DOAK-Einnahme vor geplantem Eingriff in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion des Patienten (nach [5])
Tabelle 2a
Zeitpunkt der letzten DOAK-Einnahme vor geplantem Eingriff in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion des Patienten (nach [5])
Vorgehen bei minimalem Blutungsrisiko, zum Beispiel kleine chirurgische Eingriffe oder solche mit guter Kontrollierbarkeit der Blutung (nach [5])
Vorgehen bei minimalem Blutungsrisiko, zum Beispiel kleine chirurgische Eingriffe oder solche mit guter Kontrollierbarkeit der Blutung (nach [5])
Tabelle 2b
Vorgehen bei minimalem Blutungsrisiko, zum Beispiel kleine chirurgische Eingriffe oder solche mit guter Kontrollierbarkeit der Blutung (nach [5])
Gemeinsame Empfehlung der GTH/ÖGARI/ESC hinsichtlich DAPT bei operativen Eingriffen (nach [15–18, 22])
Gemeinsame Empfehlung der GTH/ÖGARI/ESC hinsichtlich DAPT bei operativen Eingriffen (nach [15–18, 22])
Tabelle 3
Gemeinsame Empfehlung der GTH/ÖGARI/ESC hinsichtlich DAPT bei operativen Eingriffen (nach [15–18, 22])
Empfohlene Unterbrechungszeiten ADP-Rezeptorblocker vor/nach dem Eingriff (nach [15–18, 22])
Empfohlene Unterbrechungszeiten ADP-Rezeptorblocker vor/nach dem Eingriff (nach [15–18, 22])
Tabelle 4
Empfohlene Unterbrechungszeiten ADP-Rezeptorblocker vor/nach dem Eingriff (nach [15–18, 22])
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