Alzheimer-Diagnostik: Leitlinienempfehlungen zu MRT und PET
Die S3-Leitlinie Demenzen empfiehlt die Magnetresonanztomografie und die Positronen-Emissions-Tomografie zur Abklärung demenzieller Erkrankungen [1]. Wie sehen die Empfehlungen im Detail aus und was können sie für die Alzheimer-Diagnostik leisten?
Bildgebung als wichtige Säule der Alzheimer-Diagnostik
Neben kognitiven Kurztests, neuropsychologischen Untersuchungen und der Biomarker-basierten Liquoranalytik [§] gehört die Bildgebung zum Kanon der leitliniengerechten Alzheimer-Diagnostik. Dabei sind zwei Verfahren relevant [1]:
die Magnetresonanztomografie (MRT)
die Positronen-Emissions-Tomografie (PET)
Mit Blick auf die Diagnose der Alzheimer-Krankheit unterscheiden sich die beiden Verfahren unter anderem in ihrer jeweiligen Zielsetzung und Aussagekraft [1].
MRT: Ätiologische Differentialdiagnostik bei demenziellen Erkrankungen
Die S3-Leitlinie Demenzen nennt zwei Szenarien für den Einsatz der MRT in der Demenz-Diagnostik [1]:
Im Rahmen der Erstdiagnose, um potenziell reversible Ursachen einer demenziellen Erkrankung abzuklären (Empfehlung 34).
Als ergänzendes (nicht einziges) diagnostisches Verfahren, um bei leichten kognitiven Störungen (mild cognitive impairment, MCI) das Risiko für eine zukünftige Demenz abzuschätzen (Empfehlung 39).
Dabei ist es wichtig, die MRT-Aufnahme so durchzuführen, dass eine regionale Atrophie (inklusive des medialen Temporallappens) und die vaskuläre Läsionslast bewertet werden können [1-3]. Diese MRT-Befunde unterscheiden sich bei Menschen mit Alzheimer-Krankheit und amnestischer Symptomausprägung zum Teil von jenen bei anderen Demenzformen (Tab. 1) [1].
Tab. 1: MRT-Befunde bei verschiedenen demenziellen Erkrankungen [1]
Zeigen sich in der MRT vaskuläre Läsionen, unterscheidet die S3-Leitlinie Demenzen je nach Ausprägung [1]:
Bis zu einer mittleren Ausprägung können sie auch bei der Alzheimer-Krankheit auftreten, vor allem wenn die weiße Substanz betroffen ist.
Bei einer stärkeren vaskulären Läsionslast und wenn zugleich Anzeichen einer Alzheimer-Krankheit vorliegen, handelt es sich um eine gemischte Demenz.
Im Detail: Leitlinienempfehlungen zur Demenzdiagnostik mit MRT
Die Autorinnen und Autoren der S3-Leitlinie Demenzen geben für die Demenzdiagnostik mit struktureller Bildgebung weitere Empfehlungen [1]:
MRT statt CT: Die MRT soll im Vergleich zur Computertomografie (CT) bevorzugt für die ätiologische Demenzdiagnostik eingesetzt werden (Empfehlung 35). Sie bietet eine höhere Sensitivität für relevante Befunde – vor allem mit Blick auf vaskuläre Läsionen [1, 4, 5].
Relevante Strukturen: Die strukturelle MRT soll vor allem zur Beurteilung regionaler Atrophie, einschließlich des medialen Temporallappens, und des Ausmaßes vaskulärer Läsionen zur ätiologischen Differentialdiagnose von primären Demenzerkrankungen eingesetzt werden (Empfehlung 36) [1].
Empfohlene Skalen: Zur Beschreibung der Atrophie des medialen Temporallappens empfehlen die Leitlinienautorinnen und -autoren, die visuelle Beurteilungsskala nach Scheltens zu verwenden. In den MRT-Befundberichten sollte der Grad der Atrophie entsprechend dieser Skala beschreiben werden (Empfehlung 37) [1].
MRT bei MCI: Zur Schätzung des Risikos für eine zukünftige Demenz bei Menschen mit MCI kann das Volumen des Hippocampus als ergänzendes – aber nicht als einziges – Maß berücksichtigt werden, um eine Demenz im Einzelfall vorherzusagen (Empfehlung 39) [1]. Diese eingeschränkte Empfehlung stützt sich unter anderem auf eine Cochrane-Analyse zu 31 Studien mit 3.935 Teilnehmenden, die sich einer MRT unterzogen hatten. Man untersuchte, ob diese Personen in den folgenden zwei bis drei Jahren eine Alzheimer-Krankheit entwickelt haben, was bei circa einem Drittel zutraf. Die Autorinnen und Autoren dieser Analyse kamen zum Schluss, dass eine Volumenmessung des Hippocampus oder des medialen Temporallappens eine zu geringe Sensitivität und Spezifizität für die Alzheimer-Krankheit zeige. Die strukturelle MRT eigne sich daher nicht als eigenständige Methode zu deren Frühdiagnose [6].
PET zur ergänzenden Abklärung bei unklarer Demenz-Ursache
Im Gegensatz zur MRT empfiehlt die S3-Leitlinie Demenzen den Einsatz der PET als ergänzendes Bildgebungsverfahren in der Demenzdiagnostik und nennt die folgenden Voraussetzungen [1]:
Eine Fluordesoxyglukose [18F]-PET (FDG-PET) wird empfohlen, „[…] wenn die Ursache einer Demenz oder leichten kognitiven Störung nach Ausschluss reversibler Ursachen und nach klinischer und neuropsychologischer Untersuchung und ggf. Liquorbiomarkern unklar ist […]“ (Empfehlung 41).
Eine Amyloid-PET-Untersuchung zur Erkennung oder zum Ausschluss einer Alzheimer-Pathologie wird empfohlen, „[…] wenn die Ursache einer Demenz oder leichten kognitiven Störung nach Ausschluss reversibler Ursachen und nach klinischer und neuropsychologischer Untersuchung und ggf. Liquorbiomarkern unklar ist […]“ (Empfehlung 43).
Eine Tau-PET-Untersuchung zur Erkennung oder zum Ausschluss einer fortgeschrittenen Alzheimer-typischen Tau-Pathologie kann eingesetzt werden, „[…] wenn die Ursache einer Demenz nach Ausschluss reversibler Ursachen und nach klinischer und neuropsychologischer Untersuchung und ggf. Amyloid-Diagnostik unklar ist und durch die Differenzialdiagnostik ein Effekt auf das klinische Management zu erwarten ist, […]“ (Empfehlung 47).
So funktioniert die FDG-PET
Bei der FDG-PET wird untersucht, wie viel Glukose die Nervenzellen des Gehirns aufnehmen. Ein etwaiger Hypometabolismus weist auf eine neuronale Schädigung hin. So lässt sich bei Menschen mit Alzheimer-Krankheit beidseits temporoparietal und medioparietal (Präcuneus) ein Hypometabolismus beobachten. Verschiedene Studiendaten zeigen eine hohe Sensitivität und Spezifität der FDG-PET für die Alzheimer-Krankheit, was auf ihren zusätzlichen diagnostischen Wert hindeutet [1, 7-10].
So funktioniert die Amyloid-PET
Mithilfe der Amyloid-PET lässt sich aggregiertes β-Amyloid-Protein nachweisen. Dazu wird eine radioaktive Substanz (Tracer) injiziert, die spezifisch an β-Amyloid-Plaques bindet [11]. Die so nachgewiesene Amyloid-Plaque-Last wird visuell und mithilfe einer zertifizierten Software bewertet. In Europa sind derzeit drei Tracer-Substanzen zugelassen [1].
Abbildung 1 zeigt den Ablauf der Amyloid-PET von der Vorbereitung bis zur Befundmitteilung [11].
Diese drei Gründe sprechen für die Amyloid-PET in der Alzheimer-Diagnostik
Studien zeigen eine hohe Sensitivität der Amyloid-PET für das Erkennen von Amyloid-Plaques und eine hohe Spezifität für die Differenzierung von Alzheimer-Pathologien gegenüber anderen Erkrankungen [1, 8, 10]. Daher sprechen triftige Gründe für die Amyloid-PET in der Alzheimer-Diagnostik:
Sie kann die Präzision der Diagnose und die diagnostische Sicherheit erhöhen [12, 13].
Sie ermöglicht es, β-Amyloid-Ablagerungen in vivo nachzuweisen [14, 15].
Sie wird in Kombination mit der klinischen Beurteilung für die akkurate Diagnose der Alzheimer-Krankheit empfohlen [14, 15, §§].
So funktioniert die Tau-PET
Ähnlich wie bei der Amyloid-PET wird bei der Tau-PET eine Injektion mit einem radioaktiven Tracer verabreicht, der spezifisch an aggregierte Tau-Neurofibrillen bindet [16]. Die Leitlinienautorinnen und -autoren weisen darauf hin, dass die Tau-PET-Bildgebung erst spätere Stadien der Tau-Pathologie nachweisen kann. Derzeit ist eine Tau-spezifische Tracer-Substanz in Europa zugelassen [1].
[§] Für die Empfehlung zur Biomarker-gestützten Diagnostik wurde ein Konsens von 90 % erreicht. Dagegen votierte die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) mit einem Sondervotum [1].
[§§] Der Einsatz von PET in der klinischen Praxis unterliegt der behördlichen Zulassung und Erstattung durch Kostenträger.
Literatur
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CMAT-19815