Alzheimer-­Versorgung: Fünf Impulse zum Paradigmen­wechsel

Von der Betroffenen-Perspektive über die Biomarker-Forschung bis zu Leitlinienempfehlungen spannte sich der inhaltliche Bogen der Veranstaltung „Paradigmenwechsel in der Versorgung der Alzheimer-Krankheit“ von Lilly Deutschland mit fünf Expertinnen und Experten [1].

Austausch zum Paradigmenwechsel in der Alzheimer-Versorgung

Mit ihrem Veranstaltungsformat „BRAINSTORM Impuls“ informierte Lilly Deutschland im Rahmen des 97. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie Anfang November 2024 in Berlin über jüngste medizinisch-wissenschaftliche Entwicklungen im Bereich der Alzheimer-Krankheit. Die Teilnehmenden erwartete ein breitgefächertes Programm mit fünf namhaften Expertinnen und Experten. In ihren Impulsvorträgen beschrieben diese, wie der „Paradigmenwechsel in der Versorgung der Alzheimer-Krankheit“ die verschiedenen Facetten der klinischen Praxis verändert [1].

Die Angehörigen als wichtigste Stütze für Menschen mit Demenz

Zum Auftakt nahm Saskia Weiß, Deutsche Alzheimer Gesellschaft e. V., die Perspektive von Menschen mit Demenz und deren Angehörigen ein. Die Diagnose Alzheimer-Krankheit und Demenz bedeutet einen tiefen Einschnitt für die weitere Lebensplanung der Betroffenen und kann mit erheblichen Ängsten einhergehen. In dieser Situation sind die Angehörigen, z.B. Lebenspartnerinnen und -partner sowie erwachsene Kinder, die wichtigsten Bezugspersonen für Menschen mit Demenz. Sie unterstützen die Betroffenen emotional und übernehmen die Koordination der medizinischen und pflegerischen Versorgung. Dabei seien sie häufig selbst gesundheitlich eingeschränkt oder sie müssen die oft jahrelange Pflegearbeit mit der eigenen Berufstätigkeit und/oder Kinderbetreuung arrangieren. Die Betroffenen wünschen sich eine bessere Diagnostik-Infrastruktur für die Alzheimer-Krankheit, da Diagnosen oftmals verspätet gestellt werden [1].

Biomarker in der Alzheimer-Forschung: Ziele und Perspektiven

Prof. Emrah Düzel, Magdeburg, schlug mit seinem Impulsvortrag den Bogen zu den biologischen Grundlagen der Alzheimer-Krankheit. Er ging zunächst auf die etablierten Biomarker für die Alzheimer-Krankheit ein. Neben dem Nachweis der Amyloid-β- (Aβ)- und Tau-Pathologie im Liquor und mithilfe der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) liefert die Magnetresonanztomografie (MRT) Informationen zur Atrophie des Gehirns, einem Biomarker für die Neurodegeneration [2-4]. Zudem erläuterte er die Ziele der aktuellen Biomarker-Forschung [1, 5, 6]:

• Skalierung der Alzheimer-Diagnostik mithilfe von Blutbiomarkern.

• Abschätzung der Aβ- und Tau-Belastung. So gibt insbesondere das phosphorylierte Tau-217 (pTau-217) Aufschluss darüber, ob eine Aβ-Belastung im Gehirn vorliegt.

• Bestimmung des Schweregrads der Erkrankung (Staging).

• Erfassung von Ko-Pathologien wie z. B. Alpha-Synuclein oder Transactive response DNA binding protein 43 kDa (TDP-43).

20 % bis 30 % der Menschen mit Alzheimer-Krankheit haben weitere neurodegenerative Erkrankungen [1]. Derzeit arbeitet man daran, diese Ko-Pathologien mithilfe von Blutbiomarkern zu identifizieren. Denn Nervenzellen geben Exosomen mit bestimmten Proteinen ins Blut ab, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden können. So ist es möglich, Proteine aus Nervenzellen im Blut zu identifizieren [7].

Leitliniengerechte Diagnostik der Alzheimer-Krankheit in drei Schritten

Prof. Thomas Duning, Bremen, führte mit seinem Impulsvortrag zurück in die klinische Praxis und stellte die wichtigsten Schritte vor, um eine Alzheimer-Krankheit im Frühstadium nach der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen zu diagnostizieren [8]:

1. Erkennen der klinischen Symptome der Alzheimer-Krankheit.

2. Ausschluss anderer Erkrankungen:

   • Blutuntersuchungen, um Leber-, Nieren- und Schilddrüsenerkrankungen abzugrenzen, die die Alzheimer- Krankheit imitieren können.

   • MRT-Bildgebung des Schädels, um Entzündungen, Tumore und Durchblutungsstörungen auszuschließen.

3. Seit der Veröffentlichung der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen im November 2023 wird die Biomarker-Bestimmung als Methode zur frühen Diagnose der Alzheimer-Krankheit auch im Stadium der leichten kognitiven Störung (mild cognitive impairment, MCI) empfohlen (Empfehlung 16) [§]. Biomarker haben einen großen Wert, da die Alzheimer-Krankheit ausgeschlossen werden kann, wenn spezifische Biomarker (Gesamt-Tau-Protein, pTau, Aβ42/Aβ40-Ratio) pathologisch verändert sind.

Nach der S3-Leitlinie Demenzen ist es zudem wichtig, die klinische Einschätzung mit neuropsychologischen Testverfahren zu objektivieren. Sie empfiehlt dazu bevorzugt das Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Insgesamt spricht sich die S3-Leitlinie Demenzen für eine frühe Diagnosestellung der Alzheimer-Krankheit bereits im Stadium der MCI aus – bei typischer Symptomausprägung und eindeutigem Biomarkerhinweis [8].

Prof. Duning gab abschließend einen Ausblick auf die Möglichkeiten der Blutbiomarker. Sie könnten die Diagnostik der frühen Alzheimer-Krankheit erheblich vereinfachen und ausweiten [9]. So könnten hausärztliche Praxen eine erste Abklärung mithilfe von Bluttests durchführen, bevor die Betroffenen zur Diagnosestellung an den fachärztlichen Bereich überwiesen werden. Blutbiomarker sind aktuell nicht verfügbar [1].

Empfehlungen zur Aufklärung und Beratung betroffener Familien

Wie verarbeiten die Betroffenen und ihre Angehörigen die Diagnose „frühe Alzheimer-Krankheit“? Mit dieser Frage befasste sich Prof. Christine von Arnim, Göttingen. Eine vor kurzem veröffentlichte Studie aus Deutschland zeigt, dass zwei von drei Betroffenen und Angehörigen eine Biomarker-basierte Diagnostik wünschen – nach vorheriger Aufklärung. Allerdings sind depressive Symptome kurz nach der Diagnosemitteilung möglich und noch drei Monate später können die Betroffenen schlechtere Werte für die Lebensqualität und Zufriedenheit aufweisen. Umgekehrt wird die Entscheidung gegen eine Biomarker-Bestimmung v. a. durch Komorbiditäten wie Angst und Depression beeinflusst. Beides sind häufige Begleiterkrankungen der Alzheimer-Krankheit [10]. Nach der Diagnose der Alzheimer-Krankheit ist es wichtig, den Betroffenen und ihren Angehörigen zu erklären, was die Erkrankung konkret für sie bedeutet. Daneben geht es in der weiteren Begleitung und Beratung z.B. um die folgenden Themen [1]:

• Spezifische leitliniengerechte Medikation

• Veränderung der Alltagsstruktur (Etablierung von Routinen)

• Anpassung des Lebensstils wie ausgewogene (mediterrane) Ernährung und körperliche Bewegung

• Reduktion von Risikofaktoren

• Rechtliche und finanzielle Fragen wie Vollmachten und Patientenverfügungen

• Unterstützungs- und Informationsangebote für die Angehörigen

Strategien für eine multimodale Therapie der Alzheimer-Krankheit

Prof. Jörg B. Schulz, Aachen, gab in seinem abschließenden Impulsvortrag einen Überblick zu den derzeit verfügbaren, leitliniengerechten Therapieoptionen für Menschen mit Alzheimer-Krankheit. Diese Optionen können allerdings gegen bereits eingetretene, irreversible Schäden der Nervenzellen nichts ausrichten. Daher ist es wichtig, die verfügbaren Präventionsmöglichkeiten gerade bei Menschen im Frühstadium auszuschöpfen, zumal 45 % der Risikofaktoren für Demenzerkrankungen potenziell modifizierbar sind [11]. Zwei wichtige präventive Stellschrauben sind [1]:

• Soziale Kontakte und Interaktionen pflegen

• Körperliche Aktivität erhalten

Außerdem empfiehlt die S3-Leitlinie Demenzen derzeit zwei medikamentöse Optionen, um den Erkrankungsverlauf zu verlangsamen [9]:

• Ab dem Stadium der leichten Demenz: Acetylcholinesterasehemmer

• Im Stadium der mittelschweren und schweren Demenz: Memantin

Neben den genannten Optionen besteht eine multimodale Behandlungsstrategie für die Alzheimer-Krankheit aus weiteren Elementen, z. B. [1]:

• Dementia Care/Case Management

• Information und Psychoedukation

• Körperliche Aktivität (Krafttraining und/oder aerobes Training)

• Kognitives Training und kognitive Stimulation

• Remineszenztherapie (Unterstützung des Erinnerns an frühere Erlebnisse und Erfahrungen)

Wie bereits in einigen der anderen Impulsvorträge, so wurde auch hier die wichtige Einbindung der Angehörigen in die Behandlung deutlich [1].

PP-AD-DE-0458

[§] Für die Empfehlung zur Biomarker-gestützten Diagnostik wurde ein Konsens von 90 % erreicht. Dagegen votierte die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) mit einem Sondervotum [8].

Literatur

1. Paradigmenwechsel in der Versorgung der Alzheimer-Krankheit. Veranstaltung von Lilly Deutschland GmbH. 07.11.2024, im Rahmen des 97. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Berlin.

2. Selkoe DJ. Treatments for Alzheimer's disease emerge. Science. 2021; 373(6555): 624-626.

3. Li S, Stern AM. Bioactive human Alzheimer brain soluble Aβ: pathophysiology and therapeutic opportunities. Mol Psychiatry. 2022; 27(8): 3182-3191.

4. Congdon EE, et al.: Tau-targeting therapies for Alzheimer disease: current status and future directions. Nat Rev Neurol. 2023; 19(12): 715-736.

5. Therriault J, et al.: Biomarker-based staging of Alzheimer disease: rationale and clinical applications. Nat Rev Neurol. 2024; 20(4): 232-244.

6. Chatterjee M, et al.: Plasma extracellular vesicle tau and TDP-43 as diagnostic biomarkers in FTD and ALS. Nat Med. 2024; 30(6): 1771-1783.

7. D'Anca M, et al.: Exosome Determinants of Physiological Aging and Age-Related Neurodegenerative Diseases. Front Aging Neurosci. 2019; 11: 232.

8. DGN e. V. & DGPPN e. V. (Hrsg.) S3-Leitlinie Demenzen, Version 4.0, 8.11.2023, verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-013, Zugriff am 19.11.2024.

9. Palmqvist S, et al.: Blood Biomarkers to Detect Alzheimer Disease in Primary Care and Secondary Care. JAMA. 2024; 332(15): 1245-1257.

10. Rostamzadeh A, et al.: Psychological outcomes of dementia risk estimation in MCI patients: Results from the PreDADQoL project. Alzheimers Dement. 2024; 20(11): 7635-7656.

11. Livingston G, et al.: Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. Lancet. 2024; 404(10452): 572-628.

mr