Demenz-Leitlinien im Vergleich: AWMF [#] und Alzheimer’s Association
Im Dezember 2024 veröffentlichte die Alzheimer’s Association ihre Clinical Practice Guideline für Menschen mit Verdacht auf die Alzheimer-Krankheit oder verwandte demenzielle Erkrankungen [1]. Dieser Beitrag fasst wichtige Empfehlungen zusammen und vergleicht sie mit denen der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen [1, 2].
Eine Leitlinie für alle: Die Ziele der neuen Clinical Practice Guideline
Mit ihrer neuen evidenzbasierten Clinical Practice Guideline (Guideline) möchte die Alzheimer’s Association allen Ärztinnen und Ärzten – einschließlich des hausärztlichen Bereichs – eine Hilfestellung an die Hand geben, um Menschen mit Verdacht auf die Alzheimer-Krankheit strukturiert zu evaluieren. Die Guideline ist für Menschen ausgelegt, die möglicherweise Symptome und/oder Anzeichen einer kognitiven Beeinträchtigung aufgrund der Alzheimer-Krankheit oder verwandter demenzieller Erkrankungen aufweisen.
Was ist die Alzheimer’s Association?
Die US-amerikanische Nicht-Regierungsorganisation Alzheimer's Association bietet zum einen Unterstützungsleistungen für Menschen mit Alzheimer-Krankheit. Zum anderen sieht sie sich als gesellschaftliche Interessenvertretung der Betroffenen mit dem Ziel, die öffentliche Aufmerksamkeit für diese Erkrankung zu verbessern. Darüber hinaus fördert die gemeinnützige Alzheimer’s Association die Forschung im Bereich der Prävention und Behandlung der Alzheimer-Krankheit [3].
Drei Diagnose-Schritte, sieben Kernelemente und 19 Empfehlungen
Die Guideline der Alzheimer’s Association bietet einen Rahmen (Framework) für das patientenindividuelle Vorgehen zur Diagnosestellung (Diagnostic Formulation) in drei Schritten [1]:
Darstellung des kognitiven Funktionsstatus: Stadium der funktionellen Beeinträchtigung, z. B. leichte kognitive Störung (mild cognitive impairment, MCI) oder Demenz
Charakterisierung des kognitiv-verhaltensbezogenen Syndroms: Symptome und Anzeichen der Erkrankung, z. B. Sprachstörungen oder Gedächtnisverlust
Ursache: Ermittlung der wahrscheinlichen Erkrankung(en): z. B. Alzheimer-Krankheit oder vaskuläre Demenz sowie der möglichen beitragenden Faktoren, z. B. Arzneimittel oder Begleiterkrankungen
So sollen alle möglichen medizinischen und psychosozialen Aspekte berücksichtigt werden, um die weitere Versorgung der Betroffenen und ihrer Angehörigen zu optimieren [1].
Dazu besteht der Rahmen der Guideline aus den folgenden Strukturkomponenten [1]:
sieben Kernelementen (Core Elements), um die oben beschriebenen drei Schritte der Diagnosestellung umzusetzen
19 Empfehlungen zu den sieben Kernelementen
jeweils eine Prozessbeschreibung (Flussdiagramm) für den hausärztlichen und den fachärztlichen Bereich sowie für spezialisierte medizinische Einrichtungen für die Demenzbehandlung
Mit sieben Kernelementen zur Diagnosestellung
Die sieben Kernelemente der Guideline beschreiben den Diagnoseprozess von der gemeinsamen Zielvereinbarung (Goals for Diagnostic Process) über die Anamnese bis zur Mitteilung der Diagnose. Dabei bündeln einige der Kernelemente mehrere Diagnoseverfahren. Alle Kernelemente können sowohl vom hausärztlichen als auch vom fachärztlichen Versorgungsbereich durchgeführt werden, wobei sich die jeweilige Umsetzung und die relevanten Empfehlungen unterscheiden können. Das heißt, dass auch im hausärztlichen Bereich eine Diagnose gestellt werden kann [1].
Die sieben Kernelemente im Detail
Core 1: Festlegung gemeinsamer Ziele des diagnostischen Prozesses mit den Betroffenen und ihren Angehörigen
Core 2: Anamnese der bestehenden Erkrankung aus Sicht der Betroffenen und der Angehörigen
Core 3: Strukturierte multidimensionale Begutachtung
kognitiv
Aktivitäten des täglichen Lebens
Verhalten / Neuropsychiatrie
Sensomotorik
Core 4: Biopsychosoziale Anamnese und Risikofaktoren
Risikofaktoren für neurodegenerative und zerebrovaskuläre Erkrankungen
andere Risikofaktoren für kognitive und verhaltensbezogene Symptome
Entwicklungsanamnese
Sozialanamnese
gesundheitsbezogenes Verhalten
Familienanamnese
Core 5: Untersuchungen
Untersuchung des Mentalstatus mit validierten Instrumenten
medizinisch
neurologisch
psychiatrisch
Core 6: Diagnostische Schritte und Diagnosestellung
Integration der Informationen aus allen Cores, um die beschriebene dreistufige Diagnosestellung zu entwickeln
Iterative Verfeinerung der Diagnosestellung auf der Grundlage mehrstufiger Tests und, falls erforderlich, Konsultationen
Core 7:
Mitteilung der Befunde und deren Bedeutung an die Betroffenen und ihre Angehörigen
Gemeinsame Entwicklung eines Plans für die weitere Versorgung
S3-Leitlinie Demenzen: Andere Struktur, ähnlicher Diagnostik-Grundsatz
Die Struktur der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen unterscheidet sich von der Guideline der Alzheimer’s Association, z. B. [1, 2]:
Die Empfehlungen der S3-Leitlinie decken sowohl die Diagnostik als auch die Therapie von Demenzerkrankungen ab.
Eine Demenz-Diagnose wird vorrangig im fachärztlichen Bereich gestellt. Der hausärztliche Versorgungsbereich kann eine kognitive Störung grundsätzlich feststellen.
Der Diagnostik-Teil der S3-Leitlinie ist nach einzelnen diagnostischen Verfahren strukturiert statt nach dem Diagnostik-Prozess.
Ähnlich wie die Guideline der Alzheimer’s Association empfiehlt die S3-Leitlinie, dass die Diagnostik einer Demenzerkrankung die klinisch-syndromale Diagnose mit Schweregrad und einer ätiologischen Zuordnung, basierend auf klinischen Kriterien, umfasst (Empfehlung 14) [2].
19 Empfehlungen für die Demenzdiagnostik
Für die Umsetzung der sieben Kernelemente haben die Guideline-Autorinnen und -Autoren insgesamt 19 Empfehlungen formuliert, die den einzelnen Kernelementen zugeordnet sind. Diese Empfehlungen lassen sich in inhaltlich verwandte Gruppen zusammenfassen [1].
Diagnostikprozess und Interaktion mit den Betroffenen
Empfehlungen 1 bis 3 schlagen vor, wie und mit welchem Ziel der Diagnostikprozess durchgeführt werden soll. Wesentliche Aspekte sind:
Betonung einer frühzeitigen Untersuchung hinsichtlich MCI oder Demenzerkrankungen bei Menschen mit kognitiven oder verhaltensbezogenen Symptomen
Patientenzentrierte Kommunikation und gemeinsame Zielfestlegung des Diagnoseprozesses
Um die Kommunikation geht es auch in den Empfehlungen 10 und 11, die Anregungen geben, wie die Diagnose den Betroffenen und deren Angehörigen übermittelt werden sollte:
Aufbau eines Dialogs während des Diagnostikprozesses zum Verständnis und zur Einordnung der Ergebnisse
Befunde sollten ehrlich, einfühlsam und in der folgenden Struktur mitgeteilt werden: Name, Merkmale und Schweregrad des kognitiv-verhaltenstherapeutischen Syndroms; die Erkrankung(en), die dieses Syndrom wahrscheinlich verursacht/verursachen; das Stadium der Erkrankung; Prognosen, Behandlungsmöglichkeiten und -erwartungen, potenzielle Sicherheitsbedenken sowie medizinische, psychosoziale und soziale Angebote zur Unterstützung der weiteren Versorgung
Anamnese
Empfehlungen 4 und 5 beschreiben wichtige Aspekte der Anamnese und wie sie erhoben werden sollte, darunter
Anamnese-Inhalte:
Veränderungen der Kognition, Alltagsaktivitäten, Stimmung sowie der sensorischen und motorischen Funktionen
Erhebung individueller Risikofaktoren für einen kognitiven Abbau
Anamnesegespräch auch mit nahestehenden Personen der Betroffenen (Englisch: „Informant“) führen
Verwendung strukturierter Instrumente für das Anamnese-Gespräch
Kognitive und neuropsychologische Tests
Empfehlungen 6 und 7 befassen sich mit der Evaluation der kognitiven und verhaltensbezogenen Symptome:
Mental-Status-Untersuchung und demenzfokussierte neurologische Untersuchung
Verwendung validierter Messinstrumente für die Kognition
Empfehlung 14 beschreibt die neuropsychologische Evaluation in einer auf Demenzerkrankungen spezialisierten Einrichtung. Es sollten normierte neuropsychologische Testverfahren angewendet werden für die Bereiche Lernen, Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Exekutivfunktion, visuell-räumliche Funktion und Sprache.
Überweisung vom hausärztlichen in den fachärztlichen Bereich
Empfehlungen 12 und 13 schlagen vor, Patientinnen und Patienten in den fachärztlichen Versorgungsbereich zu überweisen, wenn die Befunde unklar sind oder die Vermutung besteht, dass die Erkrankung schnell beginnt und rasch fortschreitet. Dort folgen weiterführende Untersuchungen hinsichtlich der Anamnese sowie der kognitiven, neurologischen und neuropsychiatrischen Funktionen.
Laboruntersuchungen
Empfehlung 8 schlägt wichtige Laboruntersuchungen vor:
Mehrstufige Tests (Tier/Stufen 1 bis 4) und individualisierte Auswahl der Tests, die vom Risikoprofil der Betroffenen abhängt.
Tier/Stufe-1-Tests sollten bei allen Patientinnen und Patienten durchgeführt werden: Thyroidea-stimulierendes Hormon (TSH), Vitamin B12, Homocystein, großes Differentialblutbild, vollständiges metabolisches Panel (einschließlich Kalzium, Magnesium, Leberwerte), Blutsenkung, C-reaktives Protein (CRP)
Im weiteren Diagnostikprozess im auf Demenzerkrankungen spezialisierten Versorgungsbereich können bei unklaren Ergebnissen gemäß Empfehlung 15 weiterführende Laboruntersuchungen (Tier 2 bis 4) aus Blut und Urin durchgeführt werden (z. B. Lipidprofil, Blutzucker, Gerinnungsparameter, Antikörper gegen virale Erreger) [1].
Bildgebung
Nach Empfehlung 9 sollte eine strukturelle Magnetresonanztomografie (MRT) eingesetzt werden, um mögliche Ursachen aufzuklären. Falls eine MRT nicht verfügbar oder kontraindiziert ist, kann stattdessen eine Computertomografie verwendet werden [1].
Nach Empfehlung 16 kann eine 18F-Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomografie (FDG-PET) bei Menschen mit einem bestehenden kognitiv-verhaltensbezogenen Syndrom in Betracht gezogen werden, wenn die vorherige strukturelle Bildgebung uneindeutig war (betrifft den auf Demenzerkrankungen spezialisierten Versorgungsbereich) [1].
Biomarkerbasierte Diagnostik
Biomarkerbasierte Diagnostikverfahren werden im auf Demenzerkrankungen spezialisierten Versorgungsbereich durchgeführt, wenn die bisherigen Untersuchungsergebnisse bei Menschen mit einem bestehenden kognitiven-verhaltensbezogenen Syndrom uneindeutig waren [1]:
Bei weiterer diagnostischer Unsicherheit nach struktureller Bildgebung mit oder ohne FDG-PET kann eine Liquoruntersuchung hinsichtlich Amyloid-β 42 (Aβ42) und Tau/phosphoryliertem Tau-Protein (pTau) in Frage kommen, um neuropathologische Veränderungen der Alzheimer-Krankheit zu untersuchen (Empfehlung 17).
Nach Empfehlung 18 kann eine Amyloid-PET durchgeführt werden, wenn die strukturelle Bildgebung mit oder ohne FDG-PET und/oder Liquoruntersuchung uneindeutige Ergebnisse brachten.
Genetische Testung
Nach Empfehlung 19 kann bei Patientinnen und Patienten mit einer wahrscheinlich autosomalen Familienanamnese eine genetische Testung in Erwägung gezogen werden [1].
S3-Leitlinie Demenzen: Ähnliche und unterschiedliche Empfehlungen
Die Empfehlungen der S3-Leitlinie und die 19 Empfehlungen der Alzheimer’s Association sind sehr unterschiedlich strukturiert. Dennoch finden sich einige Gemeinsamkeiten [1, 2]:
Empfehlung einer „zeitgerechten“ Diagnose als Grundlage für die Behandlung und Versorgung
Basis-Labordiagnostik mit zum Teil ähnlichen Parametern (TSH, CRP, Vitamin B12)
Strukturelle Bildgebung, bevorzugt mit MRT, in der Erstdiagnostik
Liquoruntersuchungen bezüglich Aβ42, Tau und pTau
Amyloid-PET als ergänzende Diagnostikmethode zur Abklärung der Alzheimer-Krankheit, wenn die Ergebnisse der Liquoruntersuchung nicht eindeutig sind
Dagegen gibt die S3-Leitlinie Demenzen andere Empfehlungen als die Guideline der Alzheimer’s Association u. a. zu diesen Punkten:
Statt eines definierten Stufensystems für weitere Laboruntersuchungen empfiehlt die S3-Leitlinien „gezielte Tests“ bei „spezifischen Verdachtsdiagnosen“, ohne sie konkret in der Empfehlung zu benennen.
Die Durchführung einer FDG-PET wird erst nach der Liquoruntersuchung empfohlen.
Was sind die Kriterien für die Diagnose „Alzheimer-Krankheit“?
Die S3-Leitlinie Demenzen und die Guideline der Alzheimer’s Association empfehlen eine frühzeitige Diagnosestellung [1, 2]. Es bestehen allerdings Unterschiede bei den Diagnosekriterien für die Alzheimer-Krankheit:
Die neue Guideline der Alzheimer’s Association verweist auf ihre Diagnosekriterien, die sie ebenfalls im Jahr 2024 veröffentlichte. Demnach kann die Diagnose „Alzheimer-Krankheit“ bereits gestellt werden, wenn sogenannte Core 1-Biomarker nachweisbar sind: Aβ (Nachweis durch PET, im Liquor oder Plasma) sowie pTau (im Liquor) oder bestimmte Tau-Protein-Spezies im Plasma (pTau 217, pTau 181, pTau 231). Allerdings weisen die Autorinnen und Autoren der Guideline auf andere Empfehlungen hin, denen zufolge Plasma-Biomarker allein in der klinischen Praxis gegebenenfalls nicht ausreichend für die Diagnosestellung sind [1, 4].
Nach der S3-Leitlinie Demenzen kann die Diagnose „Alzheimer-Krankheit“ im Stadium der MCI gestellt werden, bei typischer Symptomausprägung und eindeutigem Biomarkerhinweis (Tau- und Aβ-Pathologie) für das Vorliegen einer Alzheimer-Pathologie [§, 2].
[#] AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.
[§] Für die Empfehlung zur Biomarker-gestützten Diagnostik wurde ein Konsens von 90 % erreicht. Dagegen votierte die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) mit einem Sondervotum [2].
Atri A et al.: Alzheimer's Association clinical practice guideline for the Diagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure of Suspected Alzheimer's Disease and Related Disorders (DETeCD-ADRD): Executive summary of recommendations for primary care. Alzheimer’s Dement 2024; 1–32.
DGN e. V. & DGPPN e. V. (Hrsg.) S3-Leitlinie Demenzen, Version 5.0, 28.02.2025, verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-013, Zugriff am 22.04.2025.
Alzheimer’s Association. Our Impact, verfügbar unter: https://www.alz.org/about/our-impact, (letzter Zugriff am 12.02.2025).
Jack CR Jr et al.: Revised criteria for diagnosis and staging of Alzheimer's disease: Alzheimer's Association Workgroup. Alzheimers Dement 2024; 20: 5143–5169.
CMAT-05916