Ein Jahr aktualisierte S3-Leitlinie Demenzen: Wo stehen wir?
Im Herbst 2023 wurde die aktualisierte S3-Leitlinie Demenzen mit Empfehlungen zur Biomarker-basierten Alzheimer-Diagnostik veröffentlicht [1]. Wie sieht es mit deren Implementierung aus? Anhaltspunkte bieten ein Fallbeispiel [#] des Experten Prof. Lutz Frölich und die ersten Ergebnisse eines Kölner Projekts [2, 3].
Novum: S3-Leitlinie unterstützt Biomarker-basierte Alzheimer-Frühdiagnostik
Mit ihren Empfehlungen zur frühen Diagnosesicherung der Alzheimer-Krankheit mithilfe Biomarker-basierter Verfahren läutete die aktualisierte S3-Leitlinie Demenzen im November 2023 einen Paradigmenwechsel ein. Neu sind insbesondere diese beiden Empfehlungen [1, §]:
Bereits im Stadium der MCI kann bei typischer Symptomausprägung und eindeutigem Biomarkerhinweis (Amyloid-β- (Aβ) und Tau-Pathologie) für das Vorliegen einer Alzheimer-Pathologie die Diagnose einer Alzheimer-Krankheit gestellt werden (Empfehlung 16) [1, §].
Zur Bestätigung der Alzheimer-Krankheit müssen sowohl die Amyloid-β- als auch die Tau-Pathologie nachgewiesen werden. Dazu empfiehlt die Leitlinie die Liquordiagnostik (Empfehlung 29) und gegebenenfalls (wenn Liquorbiomarker unklar) die Amyloid-Positronen-Emissions-Tomografie (PET) (Empfehlung 43) nach klinischer und neuropsychologischer Untersuchung und nach Ausschluss potenziell reversibler Ursachen, wenn das Ergebnis einen zu erwartenden Effekt auf das klinische Management hat [1].
Leitlinie in der Praxis: 73-jährige Patientin [#] mit Gedächtnisstörungen
Prof. Lutz Frölich, Mannheim, erläutert anhand einer Beispielpatientin [#], wie die Implementierung der neuen Leitlinienempfehlungen in der klinischen Praxis aussieht [2]. Die 73-jährige pensionierte Lehrerin stellte sich auf Bitte ihres Sohnes wegen zunehmender Gedächtnisstörungen bei ihm vor. Ihre Anamnese zeigte keine Auffälligkeiten:
Sie hatte nie geraucht oder Drogen konsumiert.
Ihr Alkoholkonsum war nicht übermäßig.
Es gab keine Hinweise auf psychiatrische Störungen oder andere schwerwiegende Gesundheitsprobleme.
Sie erklärte, dass sie ihren Alltag weitgehend eigenständig bewältigen könne und nur gelegentlich die Unterstützung ihres Sohnes benötige.
Klinische Diagnostik lieferte erste Anhaltspunkte
Zunächst ließ sich Prof. Frölich von der Patientin berichten, welche Veränderungen sie an sich beobachtet hatte. Nachdem der Sohn diese Beschreibung bestätigt hatte, kamen u. a. die folgenden Differentialdiagnosen infrage: Depressionen, motorische Störungen oder Kurzzeitgedächtnisdefizite [2].
Im zweiten Schritt führte Prof. Frölich leitlinienkonform Laboruntersuchungen durch und konnte damit häufige Ursachen sekundärer Demenzen ausschließen. Die Patientin stand nicht unter einer kognitionsmindernden Medikation. Die neuropsychiatrische Untersuchung führte zu den folgenden Befunden [2]:
Kurzzeitgedächtnisstörungen
unscharfe zeitliche Orientierung
diskrete Irritabilität
leichter sozialer Rückzug
Im Mini-Mental-Status-Test erreichte die Patientin 26 von 30 Punkten und der Uhrentest zeigte eine leichte Beeinträchtigung [2].
Vermutungsdiagnose nach MRT und neuropsychologischen Testbatterien
Als nächste diagnostische Schritte veranlasste Prof. Frölich zunächst eine Magnetresonanztomografie (MRT) mit visueller Bewertung der regionalen Atrophie-Skalen und er führte neuropsychologische Untersuchungen durch. Mit der Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD)-Testbatterie und dem Wechsler-Memory-Scale-Subtest „Logisches Gedächtnis” fand Prof. Frölich eine Reihe von Auffälligkeiten [2]:
signifikante Beeinträchtigungen des Kurzzeitgedächtnisses und der visuell-räumlichen Fähigkeiten
Defizite in ihrem Arbeitsgedächtnis
In der Zusammenschau aller Daten stellte er schließlich die Vermutungsdiagnose „beginnende Alzheimer-Krankheit“ [2].
Diagnosesicherung mit Biomarker-basierter Diagnostik
„Die neue S3-Leitlinie Demenzen empfiehlt einen Nachweis der Alzheimer-Pathologie mit Hilfe von Biomarkern, wenn dies zu einer Änderung des Krankheits-Managements führt. Daher habe ich eine Lumbalpunktion angeordnet. Diese Untersuchung veranlasse ich regelhaft bei allen Patienten, bei denen ein Verdacht auf die Alzheimer-Krankheit vorliegt, nach Einholen der Einwilligung und Aufklärung über die Konsequenzen, um dann die Alzheimer-spezifischen Biomarker im Liquor zu analysieren“, erklärte Prof. Frölich sein weiteres Vorgehen und kommt zu folgendem Ergebnis [2]:
reduziertes Aβ42-/ Aβ40-Verhältnis
erhöhtes phosphoryliertes Tau und Gesamt-Tau
Nach der aktualisierten S3-Leitlinie Demenzen deutet beides auf eine Alzheimer-Pathologie hin. Im Kontext der anderen Befunde konnte Prof. Frölich die gesicherte Diagnose einer leichten kognitiven Störung bei Alzheimer-Krankheit stellen. Er erläuterte der Patientin die evidenzbasierten Behandlungsoptionen – darunter kognitives Training, soziale Stimulation und körperliche Aktivität – und ermutigte sie, gemeinsam mit ihrer Familie aktiv die weitere Lebensplanung anzugehen [2].
Abschließend zog Prof. Frölich das folgende Fazit: „Die zeitgerechte medizinische Abklärung mit Objektivierung der kognitiven Störung, gefolgt von Biomarker-Tests, ist das Leitlinien-gemäße Vorgehen, um die Frühdiagnose einer Alzheimer-Erkrankung zu stellen. Dies gibt den Patientinnen und Patienten die Möglichkeit, sich frühzeitig und umfassend mit ihrer Zukunftsplanung auseinanderzusetzen und sich auch präventive Maßnahmen im Sinne von Lebensstilanpassungen vorzunehmen. Angesichts des Paradigmenwechsels auf dem Gebiet der Alzheimer-Erkrankung werden moderne Diagnoseinstrumente immer wichtiger. So kann man eine sichere Früh-Diagnose stellen.“
Versorgungsprojekt: Status quo der Leitlinienimplementierung
Das Fallbeispiel zeigte den Ablauf einer Alzheimer-Diagnostik nach der aktualisierten S3-Leitlinie Demenzen. Wie werden deren Empfehlungen in Deutschland in der Versorgungsrealität tatsächlich umgesetzt? Nach Antworten sucht derzeit das Versorgungsprojekt ALFie (Alzheimer – Leitliniengerechte Früherkennung in Koeln).
Das Projekt verfolgt zwei übergeordnete Ziele: Die Implementierung der Leitlinienempfehlungen in der klinischen Praxis zu unterstützen sowie die Frühdiagnostik und die Versorgung von Menschen mit Alzheimer-Krankheit zu verbessern. Projektpartner sind die Gedächtnisambulanzen der Uniklinik Köln, der NeuroMed Campus / Gemeinschaftspraxis für Neurologie in Köln, das Hausärzte-Gesundheitsnetz Köln Süd, die Gesundheitsregion KölnBonn e.V., die Regionalbüros Alter, Pflege und Demenz in der Region Köln sowie das Unternehmen Lilly Deutschland GmbH.
Im Rahmen des Projekts geht es u. a. um die Erarbeitung von Empfehlungen für die Implementierung der leitliniengerechten, Biomarker-gestützten Frühdiagnostik im Stadium einer leichten kognitiven Störung (mild cognitive impairment, MCI). Am Anfang stand eine umfassende Bestandsaufnahme der Versorgungssituation von Menschen mit früher Alzheimer-Krankheit im Raum Köln mithilfe einer Befragung des haus- und fachärztlichen Bereichs (letztere: Neurologie und Psychiatrie). Jetzt liegen erste Ergebnisse vor [3].
Einblicke in die Versorgungsrealität: Vom Informationsbedarf bis zur Vernetzung
Bei der Umfrage stellen sich Unterschiede zwischen dem haus- und fachärztlichen Sektor heraus, wie diese Beispiele zeigen [3]:
Informationsbedarf: Mehr als dreimal so viele Fachärztinnen und Fachärzte wie Hausärztinnen und Hausärzte fühlen sich über die aktualisierte S3-Leitlinie Demenzen ausreichend informiert. Entsprechend geben knapp zwei Drittel der befragten Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner an, sich weiter mit der Leitlinie beschäftigen zu müssen oder sich Weiterbildungsangebote zu wünschen.
Kognitive Kurztests: Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner bevorzugen den Uhren- und den DemTect-Test – Fachärztinnen und Fachärzte hingegen den Mini-Mental-Status-Test (MMST) sowie das Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
Vernetzung: Aus Sicht von zwei Dritteln der Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner sowie von mehr als einem Drittel der Fachärztinnen und Fachärzte gibt es kein bestehendes MCI-Netzwerk.
Jedoch gibt es auch Gemeinsamkeiten. So bewerten beide Versorgungsbereiche das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer frühen Alzheimer-Diagnose mit über 70 % mehrheitlich als „eher positiv“ [4].
Auf der Basis dieser Ergebnisse erarbeiten die Projektpartner jetzt Empfehlungen für einen sektorenübergreifenden Versorgungspfad und ermitteln den Bedarf für ein verbessertes Schnittstellenmanagement zwischen den Versorgungsbeteiligten. Möglicherweise können diese regionalen Erkenntnisse dazu beitragen, konkrete Handlungsempfehlungen für eine Verbesserung der Alzheimer-Frühdiagnostik im Sinne der S3-Leitlinie Demenzen auch in anderen Regionen Deutschlands zu entwickeln.
PP-AD-DE-0409
[#] fiktive Patientin
[§] Für die Empfehlung zur Biomarker-gestützten Diagnostik wurde ein Konsens von 90 % erreicht. Dagegen votierte die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) mit einem Sondervotum [1].
Literatur
DGN e. V. & DGPPN e. V. (Hrsg.) S3-Leitlinie Demenzen, Version 4.0, 8.11.2023, verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-013, Zugriff am 15.10.2024
Die Schilderung beruht auf einem fiktiven Fall von Prof. Dr. Lutz Frölich, Mannheim
Lilly Deutschland GmbH. data on file