S3-Leitlinienupdate „Demenzen“: Orientierungshilfe im Paradigmenwechsel
Die Demenz-Versorgung ist im Wandel. Das zeigt auch die neue S3-Leitlinie „Demenzen“ durch eine Neuorientierung der zukünftigen Handlungsempfehlungen. Neben einer rein syndromalen Diagnostik empfiehlt die Leitlinie eine gesicherte, Biomarker-gestützte ätiologische Diagnostik bereits im frühen Stadium.
Die zentrale Grundlage in der Behandlung und Versorgung von Menschen mit Demenz ist laut dem Update der S3-Leitlinie die zeitgerechte Diagnose [1]. Darunter ist häufig eine Diagnose im frühen Krankheitsstadium zu verstehen. So soll Betroffenen u. a. eine eigenständige und informierte Entscheidung über die weitere Lebensplanung ermöglicht werden [1].
Frühe Alzheimer-Krankheit
Die Alzheimer-Erkrankung beginnt meist schleichend und entwickelt sich sehr langsam, aber stetig über einen Zeitraum von mehreren Jahren [1]. Betroffene durchlaufen dabei regelhaft das Stadium der leichten kognitiven Störung (MCI: mild cognitive impairment). In diesem Stadium sind Alltagskompetenz und Selbstständigkeit noch vollständig oder weitgehend erhalten [1].
Der Übergang zur leichten Alzheimer-Demenz ist unscharf und bemisst sich daran, wie die Alltagskompetenzen bzw. der einsetzende Verlust der Selbstständigkeit bewertet werden. Die Alzheimer-Krankheit im Stadium des MCI oder der leichten Demenz können laut Leitlinie zusammengenommen als frühe Alzheimer-Krankheit bezeichnet werden [1].
Diagnostik der leichten kognitiven Störung
Die syndromale Diagnose des MCI wird laut Leitlinie basierend auf dem klinischen Befund und dem neuropsychologischen Nachweis einer kognitiven Störung gestellt [1]. Auch bei unauffälligen kognitiven Kurztests sollte bei MCI-Verdacht eine neuropsychologische Diagnostik durchgeführt werden. Dabei sollte erfasst werden:
prämorbides Leistungsniveau & Alltagsfunktionalität
sprachliche Fähigkeiten
visuell-räumliche Fähigkeiten
episodisches Gedächtnis
weitere Gedächtnisfunktionen
Aufmerksamkeits- & Exekutivfunktionen
Biomarker-gestützte ätiologische Diagnostik
Um die Alzheimer-Pathologie zu bestätigen müssen sowohl die Amyloid-Pathologie als auch die Tau-Pathologie mittels Liquordiagnostik oder PET-Bildgebung nachgewiesen sein [1]. Hierzu empfiehlt die überarbeitete Leitlinie:
Liquordiagnostik
Nach dem Ausschluss reversibler Ursachen sollte der klinischen und neuropsychologischen Untersuchung die Liquordiagnostik mit Bestimmung der Biomarker Aβ42, Gesamt-Tau und pTau zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer Alzheimer-Pathologie folgen (Abb. 1, Punkt 3) [1]. Dabei gilt:
Um eine Amyloid-Pathologie festzustellen, wird vorgeschlagen die Ratio Aβ42/40 im Liquor gegenüber der alleinigen Messung von Aβ42 einzusetzen.
Zudem wird vorgeschlagen zur Feststellung einer Alzheimer-Pathologie bevorzugt die Ratio von Aβ42/pTau oder Aβ42/Gesamt-Tau gegenüber der Messung der einzelnen Marker einzusetzen [1].
Die Leitlinie empfiehlt zudem eine Liquordiagnostik zum Ausschluss einer entzündlichen Gehirnerkrankung, wenn sich dafür Hinweise aus der Anamnese, dem körperlichen Befund oder der Zusatzdiagnostik ergeben (Abb. 1, Punkt 3) [1].
Amyloid-PET oder FDG-PET bei unklaren Befunden
Sollten die Befunde nach der klinischen, neuropsychologischen und der Liquoruntersuchung weiterhin unklar sein, wird eine Amyloid-PET oder ggf. eine FDG-PET (Positronenemissionstomographie) empfohlen, um eine Alzheimer-Pathologie zu erkennen oder auszuschließen (Abb. 1, Punkt 3) [1].
[#] Für die Empfehlung zur Biomarker-gestützten Diagnostik wurde ein Konsens von 90 % erreicht. Dagegen votierte die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) mit einem Sondervotum [1].
Literatur
S3-Leitlinie Demenz. AWMF-Register Nr. 038-013 - Stand 28.11.2023; Verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-013; Letzter Aufruf: 5.12.2023.
PP-AD-DE-0065