Leitliniengerechte Therapie bei Harnwegsinfekten: Was die S3-Leitlinie 2024 empfiehlt

Harnwegsinfekte zählen zu den häufigsten ambulant behandelten bakteriellen Infektionen – und zugleich zu den häufigsten Gründen für eine unkritische Antibiotikaverordnung. Genau hier setzt die in 2024 aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie an: Sie fordert ein differenzierteres Vorgehen, eine kritischere Diagnostik und mehr Zurückhaltung bei der Antibiotikaverordnung. Statt reflexhaft zu behandeln, rückt die Leitlinie die klinische Einordnung, die Symptomstärke und die individuelle Risikosituation in den Vordergrund.

Die Neuerungen der Leitlinien-Aktualisierung 2024 im Überblick

Die Überarbeitung der S3-Leitlinie zu Harnwegsinfekten basiert auf neuen Daten zur Versorgungs- und Verordnungssituation sowie auf aktuellen Resistenzdaten. Sie macht drei Dinge deutlich: Antibiotika sollen gezielter eingesetzt werden, nicht-antibiotische Optionen gewinnen an Bedeutung, und die klinische Einordnung wird stärker in den Mittelpunkt gestellt.

Wesentliche Änderungen umfassen:

• Aktualisierte Empfehlungen zur antibiotischen Therapie bei unkomplizierten Harnwegsinfekten. Die Leitlinie spricht sich nun explizit gegen den unkritischen Einsatz von Reserveantibiotika aus, insbesondere Fluorchinolone sollen bei akuter Zystitis vermieden werden.

• Verstärkte Empfehlung nicht-antimikrobieller Alternativen. Die Leitlinie formuliert neu, dass eine nicht-antibiotische Therapie erwogen werden sollte – statt der bisherigen „Kann“-Empfehlung.

• Darstellung möglicher Kollateralschäden verschiedener Antibiotika. Diese werden nun stärker in die Therapieentscheidung integriert, um Nutzen und Risiken klarer gegeneinander abzuwägen.

• Neues Kapitel zu geriatrischen Patienten mit und ohne Katheter, welches spezifische Empfehlungen zu Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Prävention von Harnwegsinfekten und asymptomatischer Bakteriurie in dieser Patientengruppe enthält.

Diagnostik und Therapie: Vermeidung vorschneller Antibiotikagabe wird empfohlen

Im Zentrum der Diagnostik steht weiterhin die Symptomatik. Typische Beschwerden wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang oder suprapubischer Schmerz sprechen für einen unkomplizierten unteren Harnwegsinfekt. Treten zusätzlich Fieber, Flankenschmerzen oder ein reduzierter Allgemeinzustand auf, muss an eine aufsteigende Infektion oder eine komplizierte Konstellation gedacht werden. Die Leitlinie1 betont, dass Urinuntersuchungen sinnvoll, aber nicht schematisch eingesetzt werden sollen. Entscheidend ist nicht der Laborbefund allein, sondern die Kombination aus Anamnese, klinischer Bewertung und Risikoprofil. Damit soll vermieden werden, dass asymptomatische Befunde oder unklare Konstellationen vorschnell antibiotisch behandelt werden.

Ein wesentlicher Wandel der aktualisierten Leitlinie ist die stärkere Bewertung nicht-antibiotischer Therapieoptionen. Bei akuter unkomplizierter Zystitis können symptomatische Maßnahmen und bestimmte pflanzliche Präparate eine sinnvolle Alternative sein, insbesondere wenn die Beschwerden mild sind und keine Warnzeichen für Komplikationen vorliegen [1]. Die Relevanz von Antibiotika bleibt bei eindeutiger Indikation weiterhin bestehen, doch die Leitlinie fordert, die Entscheidung bewusster zu treffen. Gerade bei unkomplizierten Verläufen sei auch ein abwartendes Vorgehen unter klinischer Kontrolle vertretbar. Wenn eine antibiotische Therapie notwendig ist, sollen bevorzugt Mittel eingesetzt werden, die für den unkomplizierten Harnwegsinfekt geeignet sind. Dazu gehören unter anderem Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam und Trimethoprim. Fluorchinolone spielen bei der akuten unkomplizierten Zystitis dagegen keine reguläre Rolle mehr und sollen möglichst nicht eingesetzt werden [1]

Die aktualisierte S3-Leitlinie ist somit auch ein Statement für Antimicrobial Stewardship. Harnwegsinfekte gehören zu den Infektionen, bei denen der Nutzen einer Antibiotikatherapie genau gegen mögliche Nachteile abgewogen werden muss. Dazu zählen Resistenzentwicklung, unerwünschte Wirkungen und unnötige Exposition gegenüber antimikrobiellen Substanzen.

Prävention rezidivierender unkomplizierter Harnwegsinfektionen

Bei wiederkehrenden Harnwegsinfekten bei Frauen in der Prämenopause ohne sonstige Begleiterkrankungen spricht sich die Leitlinie [1] mit einem Empfehlungsgrad A, Evidenzlevel 1++ sowie einer Konsensusstärke von 100 % dafür aus, dass vor jeder medikamentösen Langzeitprävention eine ausführliche Beratung der Patientin zur Vermeidung von Risikoverhalten erfolgen soll. Erst, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen ausreichend berücksichtigt wurden, kommen medikamentöse Prophylaxestrategien infrage. Die Leitlinie empfiehlt hier ein stufenweises Vorgehen, das sich an der individuellen Situation der Patientin orientiert. Eine nicht-antibiotische Alternative zur Prophylaxe unkomplizierter rezidivierender bakterieller Harnwegsinfekte stellt z. B. das Harnantiseptikum Methenaminhippurat (Cystohipp®) [2] dar, welches neu in Deutschland erhältlich ist [3]. Die Leitlinie spricht für das Arzneimittel als alternative Therapieoption eine evidenzbasierte Empfehlung mit einer Konsensusstärke von 100 % aus.

Quellen

1. Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (Hrsg.): S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen – Aktualisierung 2024. Langversion, 3.0, AWMF Registernummer: 043/044, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/043-044 (letzter Zugriff: Juni 2026).

2. https://www.gelbe-liste.de/neue-medikamente/cystohipp-neueinfuehrung (letzter Zugriff: Juni 2026)

3. Fachinformation Cystohipp®; Stand: Januar 2026

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