Zu viel, zu oft, zu ungenau? Wie Stewardship den Antibiotikaeinsatz bei Harnwegsinfekten neu definiert

Antibiotic-Stewardship (ABS) ist mehr als die rationale Verordnung von Antibiotika – es beschreibt ein umfassendes, abgestimmtes Maßnahmenpaket mit dem zentralen Ziel des langfristigen Erhalts wirksamer antimikrobieller Therapien für alle, die sie benötigen. Angesichts zunehmender Resistenzen gewinnt dieser Ansatz weltweit an Bedeutung. Dabei geht es nicht nur um einzelne Verschreibungsentscheidungen, sondern um eine übergreifende Strategie, die den verantwortungsvollen Einsatz antimikrobieller Substanzen systematisch fördert [1].

Antibiotic-Stewardship – das verbirgt sich hinter dem Begriff

Das Robert Koch-Institut definiert Antibiotic-Stewardship folgendermaßen: „Unter ABS versteht man den rationalen und verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika – durch den Nachweis einer (bakteriellen) Infektion, die Wahl des geeigneten Antibiotikums, Anpassung der Therapiedauer, Dosierung und Form der Antibiotika-Gabe“ [2]. Der Begriff selbst ist vergleichsweise jung und wird zunehmend in unterschiedlichen Kontexten verwendet. Viele bestehende Definitionen greifen jedoch zu kurz, da sie sich primär auf Aspekte der Verordnung konzentrieren. Ein erweitertes Verständnis betrachtet antimikrobielles Management als kohärentes Handlungsprinzip, das auf verschiedenen Ebenen des Gesundheitssystems ansetzt [1].

Warum ein verantwortungsvoller Umgang mit Antibiotika von erheblicher Relevanz ist

Die Bewertung und Optimierung der Antibiotikaverordnung im ambulanten Bereich ist ein zentraler Hebel im antimikrobiellen Stewardship. Denn der Großteil des Antibiotikaverbrauchs findet außerhalb des Krankenhauses statt: Nach Angaben des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) werden rund 80 % aller Antibiotika im ambulanten Setting verordnet. Gleichzeitig gilt etwa jede dritte dieser Verordnungen als unangemessen [3]. Und: Harnwegsinfekte gehören zu den drei häufigsten Diagnosen, für die Erwachsenen in der ambulanten Versorgung Antibiotika verschrieben werden [4].

Besonders deutlich wird die ABS-Perspektive bei unkomplizierten rezidivierenden Harnwegsinfekten. Hier führen wiederkehrende Symptome oft zu wiederholten Antibiotikakuren, obwohl nicht jede Episode zwingend eine sofortige antibiotische Therapie erfordert und nicht-antibiotische Präventionsstrategien einen wichtigen Stellenwert haben. Rezidivierende HWI werden in der aktuellen S3-Leitlinie als mindestens 2 symptomatische Episoden innerhalb von 6 Monaten oder 3 innerhalb von 12 Monaten definiert [5]. Trotz solider Evidenz für den Nutzen antimikrobieller Stewardship-Maßnahmen bei Harnwegsinfektionen bleibt der Einsatz von Antibiotika ein relevantes Problem: Schätzungen zufolge sind bis zu 68 % der Verordnungen unangemessen – insbesondere bei der Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie und beim übermäßigen Einsatz von Fluorchinolonen [6]. Bei diesen fordern aktuelle Empfehlungen, aufgrund von Nebenwirkungsprofil und Resistenzentwicklung einen zurückhaltenden Einsatz [5]. Bei Patientinnen mit wiederkehrender Harnwegsinfektion ist das therapeutische Ziel nicht allein die akute Symptomkontrolle, sondern eine rationale, diagnostisch abgesicherte und möglichst antibiotikasparende Strategie. Die Evidenz zeigt, dass wiederholte oder langdauernde Antibiotikagaben zwar Rezidive reduzieren können, gleichzeitig aber Selektionsdruck erzeugen und Resistenzen fördern; ein Review randomisierter Studien führt auf, dass sich unter Langzeitprophylaxe beispielsweise sehr hohe Resistenzraten gegenüber Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei E.-coli-Isolaten nach einmonatiger Prophylaxedauer fanden [7].

Das Ziel: antibiotische Therapie mit Augenmaß und klinischer Relevanz

Ein zentrales Stewardship-Prinzip ist die saubere klinische Einordnung. Die aktualisierte S3-Leitlinie enthält neuartige Empfehlungen zur nicht-antibiotischen Rezidivprophylaxe bei rezidivierenden unkomplizierten Harnwegsinfekten, was einen wichtigen Schritt zur Umsetzung von ABS darstellt [5].

Gleichzeitig zeigen aktuelle Daten, dass strukturierte ABS-Programme die Leitlinienadhärenz verbessern, klinische Behandlungsergebnisse positiv beeinflussen und die Prävalenz multiresistenter Erreger reduzieren können. Damit unterstreichen sie die zentrale Rolle evidenzbasierter Stewardship-Strategien in der modernen fachmedizinischen Versorgung [6].

Stewardship-relevant ist zudem nicht nur die Substanzwahl, sondern auch die Dauer: möglichst kurz, aber wirksam. Unnötig lange Behandlungsdauern erhöhen das Risiko für Nebenwirkungen, Mikrobiomschädigung und Resistenzselektion, ohne den klinischen Nutzen bei unkompliziertem Harnwegsinfekt zu verbessern [4].

Eine Studie, die die Diskussion des Antibiotic-Stweardship wesentlich geprägt hat, ist die ALTAR-Studie. In dieser multizentrischen, randomisierten Nichtunterlegenheitsstudie war Methenaminhippurat (z. B. das neu in Deutschland erhältliche Cystohipp® [8]) einer täglichen antibiotischen Prophylaxe bei Frauen mit rezidivierenden HWI nicht unterlegen [9]. Damit wurde eine nicht-antibiotische Option gestärkt, die in aktuellen Empfehlungen als sinnvolle Alternative zur Dauerantibiose diskutiert wird. Auch die aktualisierte NICE-Evidenzaufarbeitung von 2024 bewertet Methenaminhippurat im Kontext der Prävention rezidivierender HWI als relevante antibiotikasparende Option und ordnet sie explizit in den Rahmen des Antimicrobial Stewardship ein. Für die klinische Praxis ist das bedeutsam, weil sich damit eine evidenzbasierte Alternative zur kontinuierlichen Antibiotikaprophylaxe ergibt [10].

Quellen

1. Dyar OJ, Huttner B, Schouten J, Pulcini C: ESGAP (ESCMID Study Group for Antimicrobial stewardshiP). What is antimicrobial stewardship?. Clin Microbiol Infect. 2017; 23(11): 793–798.

2. https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Antibiotikaresistenz/Antibiotic-Stewardship/antibiotic-stewardship-inhalt.html (letzter Zugriff: Juni 2026)

3. Durkin MJ et al.: An Assessment of Inappropriate Antibiotic Use and Guideline Adherence for Uncomplicated Urinary Tract Infections. Open Forum Infect Dis. 2018; 5(9): ofy198.

4. Grigoryan L, Trautner BW: Antibiotic Stewardship Interventions for Urinary Tract Infections in Outpatient Settings: A Narrative Review. Infect Dis Clin North Am. 2024; 38(2): 277–294.

5. Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (Hrsg.): S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen – Aktualisierung 2024. Langversion, 3.0, AWMF Registernummer: 043/044, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/043-044 (letzter Zugriff: Juni 2026).

6. Schneidewind L et al.: Rising significance of antibiotic stewardship in urology and urinary tract infections - a rapid review. Curr Opin Urol. 2021; 31(4): 285–290.

7. Ahmed H et al.: Long-term antibiotics for prevention of recurrent urinary tract infection in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ Open. 2017; 7(5): e015233.

8. Fachinformation Cystohipp®; Stand: Januar 2026

9. Harding C et al.: Alternative to prophylactic antibiotics for the treatment of recurrent urinary tract infections in women: multicentre, open label, randomised, non-inferiority trial. BMJ. 2022; 376: e068229.

10. https://www.nice.org.uk/guidance/ng109/resources/urinary-tract-infection-lower-antimicrobial-prescribing-pdf-66141546350533 (letzter Zugriff: Juni 2026)

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