Unkomplizierte rezidivierende Harnwegsinfektionen sind für viele Frauen eine erhebliche Belastung und gehen oft mit wiederholten Antibiotikagaben einher. Angesichts der wachsenden Resistenzproblematik sind wissenschaftliche Studien, die eine antibiotikafreie Prophylaxe als mögliche Alternative untersuchen, von besonderer Relevanz für die klinische Versorgung. Eine dieser Erhebungen ist die ALTAR-Studie.

Unkomplizierte rezidivierende Harnwegsinfektionen sind für viele Frauen eine erhebliche Belastung und gehen oft mit wiederholten Antibiotikagaben einher. Angesichts der wachsenden Resistenzproblematik sind wissenschaftliche Studien, die eine antibiotikafreie Prophylaxe als mögliche Alternative untersuchen, von besonderer Relevanz für die klinische Versorgung. Eine dieser Erhebungen ist die ALTAR-Studie. Die ALTAR-Studie [1] (Alternative to prophylactic Antibiotics tRial) ist eine multizentrische, offene, randomisierte Nicht-Unterlegenheitsstudie. Zwischen 2016 und 2018 wurden in acht britischen Zentren 240 Frauen ab 18 Jahren rekrutiert, die bereits mindestens zwei rezidivierende unkomplizierte Harnwegsinfektionen (HWI) in den letzten sechs Monaten oder drei in zwölf Monaten erlebt hatten. Ausgeschlossen waren Patientinnen mit behebbaren Harnwegsanomalien, die zu wiederkehrenden Harnwegsinfektionen beitragen (z. B. Harnsteine), sowie Frauen mit neurogener Funktionsstörung des unteren Harntrakts. Die Frauen wurden zufällig einer von zwei Gruppen zugeteilt: Eine Gruppe erhielt tägliche Standard-Antibiotika (z. B. Trimethoprim 100 mg, Nitrofurantoin 50–100 mg oder Cefalexin 250 mg), die andere Methenaminhippurat (MH) in einer Dosis von 1 g zweimal täglich. Die Behandlung dauerte 12 Monate, gefolgt von sechs Monaten Beobachtung ohne Medikamente. Der Hauptzielwert war die Anzahl der antibiotisch behandelten symptomatischen HWI pro Patientin und Jahr – definiert durch die Betroffenen selbst oder einen Arzt. Weitere Ziele umfassten unter anderem mikrobiell bestätigte Infektionen, asymptomatische Bakteriurie (ABU), Nebenwirkungen, Resistenzentwicklungen und Zufriedenheit. Die Auswertung erfolgte bei 205 Frauen (modifizierte Intention-to-Treat), die mindestens sechs Monate in die Studie inkludiert waren. Die Teilnehmerinnen waren durchschnittlich 51 Jahre alt (von 18 bis über 90), zu ca. 60 % postmenopausale Frauen. Die Gruppen waren ausgeglichen verteilt (102 unter Antibiotika, 103 unter MH). Die Studienergebnisse im Überblick Unter Antibiotika traten 0,89 HWI pro Patientin und Jahr auf (95%-Konfidenzintervall: 0,65–1,12), unter MH 1,38 (95%-KI: 1,05–1,72). Der Unterschied betrug 0,49 Infektionen – die Obergrenze des 90 %-Konfidenzintervalls lag unter 1, was die Nicht-Unterlegenheit von MH bestätigt. Mikrobiell bestätigte HWI waren etwas häufiger unter MH (0,41 vs. 0,53 pro Jahr). Es wurden zwei Fälle von schwerwiegenden Nebenwirkungen gemeldet, beide bei Teilnehmerinnen, denen eine antibiotische Prophylaxe verabreicht worden war. Unter Antibiotika stieg die Resistenz von E. coli gegen Trimethoprim an, bei MH blieb sie stabil. Nach Bedarfstherapien wuchs in der MH-Gruppe die Mehrfachresistenz. Die Zufriedenheit mit der Behandlung war im Durchschnitt in beiden Gruppen hoch. Relevanz für die klinische Praxis Die Studiendaten zeigen, dass Methenaminhippurat Antibiotika bei der Prophylaxe rezidivierender HWI nicht unterlegen ist. Es reduziert das Resistenzrisiko und unterstützt den sparsamen Antibiotikaeinsatz (Antibiotic Stewardship). Die Empfehlung, die sich ableiten lässt: Gemeinsam mit der Patientin entscheiden – Methenaminhippurat als Antibiotika-Alternative in der Prophylaxe bevorzugen. Quelle Harding C et al.: Alternative to prophylactic antibiotics for the treatment of recurrent urinary tract infections in women: multicentre, open label, randomised, non-inferiority trial. BMJ. 2022; 376: e068229.

altar-studie methenaminhippurat ist antibiotika bei der prophylaxe rezidivierender hwi nicht unterlegen janiecbros harding c et al alternative to prophylactic antibiotics for the treatment of recurrent urinary tract infections in women multicentre open label randomised non-inferiority trial bmj 2022 376 e068229 quelle die studiendaten zeigen dass methenaminhippurat antibiotika bei der prophylaxe rezidivierender hwi nicht unterlegen ist es reduziert das resistenzrisiko und unterstützt den sparsamen antibiotikaeinsatz antibiotic stewardship die empfehlung die sich ableiten lässt gemeinsam mit der patientin entscheiden methenaminhippurat als antibiotika-alternative in der prophylaxe bevorzugen relevanz für die klinische praxis gegen trimethoprim an bei mh blieb sie stabil nach bedarfstherapien wuchs in der mh-gruppe die mehrfachresistenz die zufriedenheit mit der behandlung war im durchschnitt in beiden gruppen hoch e coli unter antibiotika traten 089hwi pro patientin und jahr auf 95-konfidenzintervall 065112 unter mh 138 95-ki 105172 der unterschied betrug 049 infektionen die obergrenze des 90-konfidenzintervalls lag unter 1 was die nicht-unterlegenheit von mh bestätigt mikrobiell bestätigte hwi waren etwas häufiger unter mh 041 vs 053 pro jahr es wurden zwei fälle von schwerwiegenden nebenwirkungen gemeldet beide bei teilnehmerinnen denen eine antibiotische prophylaxe verabreicht worden war unter antibiotika stieg die resistenz von die studienergebnisse im überblick die altar-studie1 alternative to prophylactic antibiotics trial ist eine multizentrische offene randomisierte nicht-unterlegenheitsstudie zwischen 2016 und 2018 wurden in acht britischen zentren 240 frauen ab 18 jahren rekrutiert die bereits mindestens zwei rezidivierende unkomplizierte harnwegsinfektionen hwi in den letzten sechs monaten oder drei in zwölf monaten erlebt hatten ausgeschlossen waren patientinnen mit behebbaren harnwegsanomalien die zu wiederkehrenden harnwegsinfektionen beitragen zbharnsteine sowie frauen mit neurogener funktionsstörung des unteren harntrakts die frauen wurden zufällig einer von zwei gruppen zugeteilt eine gruppe erhielt tägliche standard-antibiotika zb trimethoprim100mg nitrofurantoin 50100mg oder cefalexin250mg die andere methenaminhippurat mh in einer dosis von 1g zweimal täglich die behandlung dauerte 12monate gefolgt von sechs monaten beobachtung ohne medikamente der hauptzielwert war die anzahl der antibiotisch behandelten symptomatischen hwi pro patientin und jahr definiert durch die betroffenen selbst oder einen arzt weitere ziele umfassten unter anderem mikrobiell bestätigte infektionen asymptomatische bakteriurieabu nebenwirkungen resistenzentwicklungen und zufriedenheit die auswertung erfolgte bei 205frauen modifizierte intention-to-treat die mindestens sechs monate in die studie inkludiert waren die teilnehmerinnen waren durchschnittlich 51jahre alt von 18 bis über 90 zu ca 60 postmenopausale frauen die gruppen waren ausgeglichen verteilt 102 unter antibiotika 103 unter mh unkomplizierte rezidivierende harnwegsinfektionen sind für viele frauen eine erhebliche belastung und gehen oft mit wiederholten antibiotikagaben einher angesichts der wachsenden resistenzproblematik sind wissenschaftliche studien die eine antibiotikafreie prophylaxe als mögliche alternative untersuchen von besonderer relevanz für die klinische versorgung eine dieser erhebungen ist die altar-studie

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Gynäkologie und Geburtshilfe

ALTAR-Studie: Methenaminhippurat ist Antibiotika bei der Prophylaxe rezidivierender HWI nicht unterlegen

Antibiotic-Stewardship (ABS) ist mehr als die rationale Verordnung von Antibiotika – es beschreibt ein umfassendes, abgestimmtes Maßnahmenpaket mit dem zentralen Ziel des langfristigen Erhalts wirksamer antimikrobieller Therapien für alle, die sie benötigen. Angesichts zunehmender Resistenzen gewinnt dieser Ansatz weltweit an Bedeutung. Dabei geht es nicht nur um einzelne Verschreibungsentscheidungen, sondern um eine übergreifende Strategie, die den verantwortungsvollen Einsatz antimikrobieller Substanzen systematisch fördert [1]. Antibiotic-Stewardship – das verbirgt sich hinter dem Begriff Das Robert Koch-Institut definiert Antibiotic-Stewardship folgendermaßen: „Unter ABS versteht man den rationalen und verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika – durch den Nachweis einer (bakteriellen) Infektion, die Wahl des geeigneten Antibiotikums, Anpassung der Therapiedauer, Dosierung und Form der Antibiotika-Gabe“ [2]. Der Begriff selbst ist vergleichsweise jung und wird zunehmend in unterschiedlichen Kontexten verwendet. Viele bestehende Definitionen greifen jedoch zu kurz, da sie sich primär auf Aspekte der Verordnung konzentrieren. Ein erweitertes Verständnis betrachtet antimikrobielles Management als kohärentes Handlungsprinzip, das auf verschiedenen Ebenen des Gesundheitssystems ansetzt [1]. Warum ein verantwortungsvoller Umgang mit Antibiotika von erheblicher Relevanz ist Die Bewertung und Optimierung der Antibiotikaverordnung im ambulanten Bereich ist ein zentraler Hebel im antimikrobiellen Stewardship. Denn der Großteil des Antibiotikaverbrauchs findet außerhalb des Krankenhauses statt: Nach Angaben des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) werden rund 80 % aller Antibiotika im ambulanten Setting verordnet. Gleichzeitig gilt etwa jede dritte dieser Verordnungen als unangemessen [3]. Und: Harnwegsinfekte gehören zu den drei häufigsten Diagnosen, für die Erwachsenen in der ambulanten Versorgung Antibiotika verschrieben werden [4]. Besonders deutlich wird die ABS-Perspektive bei unkomplizierten rezidivierenden Harnwegsinfekten. Hier führen wiederkehrende Symptome oft zu wiederholten Antibiotikakuren, obwohl nicht jede Episode zwingend eine sofortige antibiotische Therapie erfordert und nicht-antibiotische Präventionsstrategien einen wichtigen Stellenwert haben. Rezidivierende HWI werden in der aktuellen S3-Leitlinie als mindestens 2 symptomatische Episoden innerhalb von 6 Monaten oder 3 innerhalb von 12 Monaten definiert [5]. Trotz solider Evidenz für den Nutzen antimikrobieller Stewardship-Maßnahmen bei Harnwegsinfektionen bleibt der Einsatz von Antibiotika ein relevantes Problem: Schätzungen zufolge sind bis zu 68 % der Verordnungen unangemessen – insbesondere bei der Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie und beim übermäßigen Einsatz von Fluorchinolonen [6]. Bei diesen fordern aktuelle Empfehlungen, aufgrund von Nebenwirkungsprofil und Resistenzentwicklung einen zurückhaltenden Einsatz [5]. Bei Patientinnen mit wiederkehrender Harnwegsinfektion ist das therapeutische Ziel nicht allein die akute Symptomkontrolle, sondern eine rationale, diagnostisch abgesicherte und möglichst antibiotikasparende Strategie. Die Evidenz zeigt, dass wiederholte oder langdauernde Antibiotikagaben zwar Rezidive reduzieren können, gleichzeitig aber Selektionsdruck erzeugen und Resistenzen fördern; ein Review randomisierter Studien führt auf, dass sich unter Langzeitprophylaxe beispielsweise sehr hohe Resistenzraten gegenüber Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei E.-coli -Isolaten nach einmonatiger Prophylaxedauer fanden [7]. Das Ziel: antibiotische Therapie mit Augenmaß und klinischer Relevanz Ein zentrales Stewardship-Prinzip ist die saubere klinische Einordnung. Die aktualisierte S3-Leitlinie enthält neuartige Empfehlungen zur nicht-antibiotischen Rezidivprophylaxe bei rezidivierenden unkomplizierten Harnwegsinfekten, was einen wichtigen Schritt zur Umsetzung von ABS darstellt [5]. Gleichzeitig zeigen aktuelle Daten, dass strukturierte ABS-Programme die Leitlinienadhärenz verbessern, klinische Behandlungsergebnisse positiv beeinflussen und die Prävalenz multiresistenter Erreger reduzieren können. Damit unterstreichen sie die zentrale Rolle evidenzbasierter Stewardship-Strategien in der modernen fachmedizinischen Versorgung [6]. Stewardship-relevant ist zudem nicht nur die Substanzwahl, sondern auch die Dauer: möglichst kurz, aber wirksam. Unnötig lange Behandlungsdauern erhöhen das Risiko für Nebenwirkungen, Mikrobiomschädigung und Resistenzselektion, ohne den klinischen Nutzen bei unkompliziertem Harnwegsinfekt zu verbessern [4].

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Zu viel, zu oft, zu ungenau? Wie Stewardship den Antibiotikaeinsatz bei Harnwegsinfekten neu definiert

Harnwegsinfekte zählen zu den häufigsten ambulant behandelten bakteriellen Infektionen – und zugleich zu den häufigsten Gründen für eine unkritische Antibiotikaverordnung. Genau hier setzt die in 2024 aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie an: Sie fordert ein differenzierteres Vorgehen, eine kritischere Diagnostik und mehr Zurückhaltung bei der Antibiotikaverordnung. Statt reflexhaft zu behandeln, rückt die Leitlinie die klinische Einordnung, die Symptomstärke und die individuelle Risikosituation in den Vordergrund. Die Neuerungen der Leitlinien-Aktualisierung 2024 im Überblick Die Überarbeitung der S3-Leitlinie zu Harnwegsinfekten basiert auf neuen Daten zur Versorgungs- und Verordnungssituation sowie auf aktuellen Resistenzdaten. Sie macht drei Dinge deutlich: Antibiotika sollen gezielter eingesetzt werden, nicht-antibiotische Optionen gewinnen an Bedeutung, und die klinische Einordnung wird stärker in den Mittelpunkt gestellt. Wesentliche Änderungen umfassen: Aktualisierte Empfehlungen zur antibiotischen Therapie bei unkomplizierten Harnwegsinfekten. Die Leitlinie spricht sich nun explizit gegen den unkritischen Einsatz von Reserveantibiotika aus, insbesondere Fluorchinolone sollen bei akuter Zystitis vermieden werden. Verstärkte Empfehlung nicht-antimikrobieller Alternativen. Die Leitlinie formuliert neu, dass eine nicht-antibiotische Therapie erwogen werden sollte – statt der bisherigen „Kann“-Empfehlung. Darstellung möglicher Kollateralschäden verschiedener Antibiotika. Diese werden nun stärker in die Therapieentscheidung integriert, um Nutzen und Risiken klarer gegeneinander abzuwägen. Neues Kapitel zu geriatrischen Patienten mit und ohne Katheter, welches spezifische Empfehlungen zu Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Prävention von Harnwegsinfekten und asymptomatischer Bakteriurie in dieser Patientengruppe enthält. Diagnostik und Therapie: Vermeidung vorschneller Antibiotikagabe wird empfohlen Im Zentrum der Diagnostik steht weiterhin die Symptomatik. Typische Beschwerden wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang oder suprapubischer Schmerz sprechen für einen unkomplizierten unteren Harnwegsinfekt. Treten zusätzlich Fieber, Flankenschmerzen oder ein reduzierter Allgemeinzustand auf, muss an eine aufsteigende Infektion oder eine komplizierte Konstellation gedacht werden. Die Leitlinie1 betont, dass Urinuntersuchungen sinnvoll, aber nicht schematisch eingesetzt werden sollen. Entscheidend ist nicht der Laborbefund allein, sondern die Kombination aus Anamnese, klinischer Bewertung und Risikoprofil. Damit soll vermieden werden, dass asymptomatische Befunde oder unklare Konstellationen vorschnell antibiotisch behandelt werden. Ein wesentlicher Wandel der aktualisierten Leitlinie ist die stärkere Bewertung nicht-antibiotischer Therapieoptionen. Bei akuter unkomplizierter Zystitis können symptomatische Maßnahmen und bestimmte pflanzliche Präparate eine sinnvolle Alternative sein, insbesondere wenn die Beschwerden mild sind und keine Warnzeichen für Komplikationen vorliegen [1]. Die Relevanz von Antibiotika bleibt bei eindeutiger Indikation weiterhin bestehen, doch die Leitlinie fordert, die Entscheidung bewusster zu treffen. Gerade bei unkomplizierten Verläufen sei auch ein abwartendes Vorgehen unter klinischer Kontrolle vertretbar. Wenn eine antibiotische Therapie notwendig ist, sollen bevorzugt Mittel eingesetzt werden, die für den unkomplizierten Harnwegsinfekt geeignet sind. Dazu gehören unter anderem Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam und Trimethoprim. Fluorchinolone spielen bei der akuten unkomplizierten Zystitis dagegen keine reguläre Rolle mehr und sollen möglichst nicht eingesetzt werden [1] Die aktualisierte S3-Leitlinie ist somit auch ein Statement für Antimicrobial Stewardship. Harnwegsinfekte gehören zu den Infektionen, bei denen der Nutzen einer Antibiotikatherapie genau gegen mögliche Nachteile abgewogen werden muss. Dazu zählen Resistenzentwicklung, unerwünschte Wirkungen und unnötige Exposition gegenüber antimikrobiellen Substanzen. Prävention rezidivierender unkomplizierter Harnwegsinfektionen

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Leitliniengerechte Therapie bei Harnwegsinfekten: Was die S3-Leitlinie 2024 empfiehlt

Rezidivierende unkomplizierte Harnwegsinfektionen stellen bei älteren Frauen eine große Belastung dar. Sie verursachen wiederkehrende Symptome, wie schmerzhaftes Wasserlassen, häufigen Harndrang oder Unterleibsschmerzen, und erhöhen durch mehrmalige Antibiotikatherapien das Risiko für Resistenzen. Vor diesem Hintergrund testet das ImpresU-Protokoll Methenaminhippurat als nicht-antibiotische Präventionsstrategie in einer Phase-IV-Studie [1]. Studienpopulation und Studiendesign der Erhebung ImpresU ist ein randomisierter, kontrollierter, dreifach-verblindeter klinischer Trial des ImpresU-Konsortiums (Norwegen, Schweden, Polen, Niederlande). Eingeschlossen wurden 289 ältere Frauen mit dokumentiertem rezidivierenden Harnwegsinfekt, welcher als ≥ zwei Antibiotikabehandlungen wegen Harnwegsinfekten in den letzten sechs Monaten und/oder ≥ drei Antibiotikabehandlungen wegen Harnwegsinfekten in den letzten zwölf Monaten definiert wurde. In die Hauptanalyse gingen 281 Patientinnen ein, die über einen Zeitraum von 6 Monaten entweder 1 g Methenaminhippurat zweimal täglich oder Placebo erhielten. Primärer Endpunkt war die Zahl der antibiotisch behandelten Harnwegsinfektionen während der Behandlungsphase [1]. Die Studienergebnisse im Überblick Unter Methenaminhippurat zeigte sich eine reduzierte Inzidenz antibiotisch behandelter Harnwegsinfektionen im Vergleich zu Placebo. Das Inzidenzratenverhältnis lag bei 0,75, was einer relativen Reduktion der Ereignisrate um etwa 25 % entspricht. Dieser statistisch signifikante Effekt lässt schlussfolgern, dass Methenaminhippurat als effektive Prophylaxe zu bewerten ist. In der Nachbeobachtungsphase zeigte sich eine erhöhte HWI-Rate in der zuvor behandelten Gruppe. Als mögliche Erklärung diskutieren die Autoren eine vorübergehende Suppression asymptomatischer Bakteriurie, die potenziell protektiv wirkt, wodurch nach Absetzen eine Besiedlung mit virulenteren Erregern begünstigt werden könnte. Die Daten sprechen dafür, dass der prophylaktische Nutzen eng an die kontinuierliche Einnahme gebunden ist und wahrscheinlich auf der sterilisierenden, pH‑abhängigen Wirkung von Formaldehyd im Harn beruht, solange das Präparat eingenommen wird [1]. Klinische Einordnung der Studie Methenaminhippurat kann bei älteren Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten die Häufigkeit antibiotisch behandelter Episoden während der Einnahme reduzieren. Der in der Nachbeobachtungsphase beobachtete Anstieg der Infektrate deutet jedoch darauf hin, dass dieser Effekt nicht über das Therapieende hinaus anhält und an die Dauer der Einnahme gebunden ist. Die Autoren schlussfolgern jedoch, dass es aufgrund des geringen Potenzials zur Selektion von Antibiotikaresistenzen sowie der milden Nebenwirkungen potenzielle Vorteile gegenüber einer niedrig dosierten Antibiotikaprophylaxe bietet. Die ImpresU-Studie schließt Evidenzlücken für ältere Frauen, ergänzt die ALTAR-Studie [2] (bei der eine jüngere Kohorte betrachtet wurde) und stärkt Antibiotic Stewardship. Als Limitationen werden der Fokus auf ≥ 70-Jährige sowie keine direkte Antibiotikakontrolle genannt. Insgesamt zeigt sich, dass Methenaminhippurat eine gut verträgliche, nicht‑antibiotische Option zur Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen bei älteren Frauen darstellt. Methenaminhippurat (Cystohipp®) ist bald neu in Deutschland erhältlich [3]. Quellen Heltveit-Olsen SR, Arnljots ES, Sundvall PD, et al.: Methenamine hippurate as prophylaxis for recurrent urinary tract infections in older women-a triple-blind, randomised, placebo-controlled, phase IV trial (ImpresU). Clin Microbiol Infect. 2025; 31(11): 1873-1879. Harding C et al.: Methenamine hippurate compared with antibiotic prophylaxis to prevent recurrent urinary tract infections in women: the ALTAR non-inferiority RCT. Health Technol Assess. 2022; 26(23): 1–172. Fachinformation Cystohipp®; Stand: Januar 2026

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ImpresU-Studie: Methenaminhippurat zur Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen bei älteren Frauen

Unkomplizierte Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen in der ambulanten Versorgung. Mikrobiologisch wird das Geschehen weiterhin klar von Escherichia coli geprägt, doch Enterococcus faecalis gewinnt vor allem in Rezidivkonstellationen, bei älteren Patientinnen sowie im männlichen Kollektiv an klinischer Relevanz [1, 2]. Für die Praxis ist das mehr als ein Erregerdetail: Das typische Resistenzmuster, die diagnostische Aussagekraft der Urindiagnostik und die Wahl einer empirischen Therapie hängen unmittelbar davon ab, ob eine klassische uropathogene Escherichia coli -Infektion oder ein enterokokkenassoziiertes Bild vorliegt. Die aktuelle EAU-Leitlinie betont daher nicht nur eine symptomorientierte Diagnostik, sondern auch eine zurückhaltende, leitliniengerechte Antibiotikastrategie im Sinne des Antibiotic Stewardship [1]. Escherichia coli : das prototypische Uropathogen Uropathogene E.-coli -Stämme verursachen den Großteil unkomplizierter Harnwegsinfektionen und sind durch eine ausgeprägte Virulenz ausgestattet. Dazu zählen Adhäsionsmechanismen, die Anheftung an das Uroepithel ermöglichen, sowie Faktoren, die Biofilmbildung, Persistenz und das Überleben im eisenarmen Milieu des Harntrakts fördern [3, 4]. Die klinische Konsequenz ist bekannt: E. coli verursacht typischerweise die klassische akute Zystitis mit Dysurie, Pollakisurie und imperativem Harndrang. Gleichzeitig nimmt die therapeutische Komplexität zu, weil Resistenzentwicklungen, insbesondere gegenüber z. B. Penicillinen, die empirische Therapie erschweren können [4]. Enterococcus faecalis : vom Darmkommensale zum Uropathogen Enterococcus faecalis ist als grampositiver Darmbewohner zunächst ein typischer Opportunist. In der Harnwegsinfektion ist er vor allem deshalb relevant, weil er unter Selektionsdruck, bei gestörter Mikrobiota und durch seine ausgeprägte Biofilmbildung persistieren kann [5, 6]. Besonders interessant ist seine Rolle bei wiederkehrenden Infektionen. Studiendaten heben hervor, dass E. faecalis bei wiederkehrenden Harnwegsinfekten (HWI) postmenopausaler Frauen mit Biofilmbildung und möglicher Therapiepersistenz assoziiert ist [6]. In einer weiteren Analyse war E. faecalis zudem auffallend häufig nachweisbar, was die klinische Relevanz dieses Erregers verdeutlicht [2]. Diagnostik und Therapie mit Blick auf die Erreger Die EAU-Leitlinie empfiehlt bei unkomplizierter Zystitis vor allem eine klinisch gestützte Diagnosestellung. Urinkulturen werden besonders dann wichtig, wenn die Symptomatik atypisch ist, die Beschwerden rezidivieren oder die initiale Therapie nicht anschlägt. Das ist vor allem für E. faecalis relevant, weil dieser Erreger im Vergleich zu E. coli andere therapeutische Konsequenzen nach sich zieht [1]. Auch die Urin-Teststreifendiagnostik hat Grenzen: Nitrit-negative Befunde schließen eine HWI nicht sicher aus, insbesondere nicht bei Enterokokken, die Nitrit häufig nicht bilden. Damit wird die Erregerlogik direkt zum diagnostischen Problem – und zwar genau dort, wo eine zu vereinfachte Interpretation des Schnelltests die Therapie in die falsche Richtung lenken kann [1, 2]. Für die unkomplizierte Zystitis bei Frauen nennt die EAU-Leitlinie Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin und Pivmecillinam als bevorzugte Erstlinienoptionen. Diese Empfehlung passt gut zum Profil vieler E.-coli -Infektionen, ist aber nicht automatisch auf jede Erregerkonstellation übertragbar. Übrigens: Zur Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen spricht die EAU-Leitlinie zudem eine starke Empfehlung für Methenaminhippurat aus [1]. Methenaminhippurat (Cystohipp®) ist bald neu in Deutschland erhältlich.

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Erregerprofile unkomplizierter Harnwegsinfektionen: warum E. coli dominiert und Enterococcus faecalis relevanter wird

Wiederkehrende unkomplizierte Harnwegsinfektionen belasten Betroffene und führen häufig zu Antibiotikatherapien – mit wachsendem Risiko für Resistenzen. Vor diesem Hintergrund gewinnt die Suche nach antibiotikasparenden Prophylaxeoptionen, wie z. B. Methenamin, immer mehr Bedeutung. Wirkmechanismus und pharmakologische Grundlagen Methenamin ist ein Harnantiseptikum mit Prodrug‑Charakter: der Wirkstoff wird – wie auch Hippursäure‑Salz von Methenamin, Methenaminhippurat, – systemisch resorbiert, über die Niere in den Harnraum ausgeschieden und erst im sauren Urin (pH &lt; 6) in Formaldehyd gespalten. Formaldehyd wirkt bakterizid, indem es Proteine und Nukleinsäuren denaturiert und so unter anderem gegen E. coli und andere uro-pathogene Erreger wirksam ist. Dieser unspezifische Mechanismus ist im Gegensatz zu klassischen Antibiotika mit einem geringeren Resistenzrisiko verbunden, was Methenamin besonders für die Prophylaxe interessant macht [1, 2]. Studienlage zur klinischen Evidenz Die aktuell wohl aussagekräftigste Studie ist die ALTAR‑Non‑Inferiority‑RCT [4], die Methenaminhippurat über 12 Monate mit einer täglichen niedrig dosierten Antibiotikaprophylaxe bei Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen verglichen hat. Die primäre Outcome‑Metrik war die Inzidenz symptomatischer, antibiotikabehandelter Harnwegsinfekte; die Nichtunterlegenheitsgrenze lag bei einem Unterschied von einer Infektion pro Person‑Jahr. Die Studie konnte Non‑Inferiorität von Methenaminhippurat im Vergleich zu Antibiotika nachweisen und zeigte zudem eine signifikante Reduktion des Antibiotikaverbrauchs, was im Kontext der Antibiotika-Stewardship von großer Bedeutung ist. Zusätzlich stützen systematische Übersichten und Meta‑Analysen den Stellenwert von Methenaminhippurat: Eine aktuelle Meta‑Analyse [5] kommt zu dem Schluss, dass Methenaminhippurat insgesamt wirksam und sicher ist und im Vergleich zu Antibiotika keine signifikant höhere Rate symptomatischer Harnwegsinfekte zeigt. Frühere Cochrane [6]‑ sowie andere Reviews [7] und auch die ALTAR-Studie [4] betonen, dass Methenamin im Zeitalter multiresistenter Keime erneut im Blickfeld stehen sollte, auch wenn die Evidenz‑Basis weiter ausgebaut werden muss. Indikation und Patientenselektion Methenaminformen zielen auf die Langzeitprophylaxe rezidivierender unkomplizierter Harnwegsinfektionen, typischerweise bei Frauen mit ≥ 2–3 Episoden innerhalb eines Jahres, bei denen eine antibiotische Langzeitprophylaxe entweder nicht gewünscht, zu riskant oder schon eingeschränkt ist. Besonders interessant sind Patientinnen mit hoher Antibiotika‑Exposition, Vorerkrankungen im Sinne von Multiresistenzereignissen oder Unverträglichkeiten gegenüber klassischen Prophylaxeantibiotika. Kontraindikationen umfassen schwere Niereninsuffizienz oder Leberfunktionsstörungen, sowie eine bekannte Überempfindlichkeit gegen Methenamin oder Hippursäure‑Derivate oder Formalin, metabolische Azidose, schwere Dehydrierung, Gicht sowie eine Infektion der Niere [2, 3, 4, 8]. Sicherheit, Nebenwirkungen und klinische Einordnung Die ALTAR-Studie [4] beschreibt Methenaminhippurat als gut verträglich, mit Nebenwirkungen, die vor allem mild bis moderat und überwiegend gastrointestinal (z. B. Dyspepsie, Übelkeit) sind. Ein klinischer Vorteil im Vergleich zur antibiotischen Prophylaxe liegt in der geringeren Selektion antibiotikaresistenter Keime und dem Rückgang der Gesamt‑Antibiotika‑Belastung, was in aktuellen Meta‑Analysen belegt wird [1, 5]. Insgesamt zeigt sich, dass Methenamin, wie z. B. das bald in Deutschland erhältliche Cystohipp®, eine vorrangig zu betrachtende Alternative zur antibiotischen Prophylaxe bei unkomplizierten rezidivierenden Harnwegsinfekten darstellt [8]. Quellen Chwa A et al.: Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: a review of the evidence. Ther Adv Drug Saf. 2019; 10: 2042098619876749. Gama CRB et al.: Treatment of Recurrent Urinary Tract Infection Symptoms with Urinary Antiseptics Containing Methenamine and Methylene Blue: Analysis of Etiology and Treatment Outcomes. Res Rep Urol. 2020; 12: 639-649. Heltveit-Olsen SR et al.: Methenamine hippurate to prevent recurrent urinary tract infections in older women: protocol for a randomised, placebo-controlled trial (ImpresU). BMJ Open. 2022; 12(11): e065217. Harding C et al.: Alternative to prophylactic antibiotics for the treatment of recurrent urinary tract infections in women: multicentre, open label, randomised, non-inferiority trial. BMJ. 2022; 376: e068229. Hobaica NC et al.: Effectiveness of methenamine hippurate in preventing urinary tract infections: an updated systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. BMC Urol. 2025; 25(1): 30. Lee BS et al.: Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10(10): CD003265. Bakhit M et al.: Use of methenamine hippurate to prevent urinary tract infections in community adult women: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2021; 71(708): e528-e537. Fachinformation Cystohipp®; Stand: November 2025

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Methenamin: pharmakologisches Profil und Wirkmechanismus

Rezidivierende Harnwegsinfekte sind für viele Patientinnen ein zermürbender Kreislauf: jährlich mehrere schmerzhafte Episoden, wiederholte Arztbesuche und die Gefahr der Resistenzbildung durch häufige Antibiotikaeinnahme. Hier gewinnen prophylaktische Maßnahmen immense klinische Relevanz. Sie können unterstützen, diesen Teufelskreis zu durchbrechen und die Lebensqualität der Patientinnen zu verbessern. Darüber hinaus entsprechen Prophylaxemaßnahmen den klaren Empfehlungen der S3-Leitlinie „Harnwegsinfektionen“ der Deutschen Gesellschaft für Urologie. Wiederkehrende Harnwegsinfektionen stellen in der täglichen Praxis eine häufige Herausforderung dar – insbesondere bei ansonsten gesunden Frauen ohne strukturelle oder funktionelle Auffälligkeiten des Harntrakts. Während eine unkomplizierte Harnwegsinfektion per Definition das Fehlen relevanter Risikofaktoren voraussetzt, verändert sich die klinische Perspektive deutlich, sobald Episoden gehäuft auftreten: Von rezidivierenden Harnwegsinfekten spricht man bereits bei mindestens drei Infektionen pro Jahr oder zwei innerhalb von sechs Monaten [1]. Mit steigender Rezidivrate rückt neben der Akuttherapie zunehmend die Prävention in den Fokus. Ziel ist es, die Infektlast zu reduzieren und gleichzeitig den Einsatz antibiotischer Langzeitstrategien kritisch zu hinterfragen. Gerade vor dem Hintergrund zunehmender Resistenzentwicklung und potenzieller Nebenwirkungen gewinnen Alternativen zu einer antibiotischen Langzeittherapie an Bedeutung. Entsprechend widmet die aktuelle Leitlinie diesen Ansätzen besondere Aufmerksamkeit – mit einer Konsensusstärke von 100 Prozent, was die klinische Relevanz der Empfehlungen unterstreicht [2]. Nicht-antibiotische Präventionsstrategien im Überblick Für prämenopausale Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen stehen verschiedene alternative Optionen zur Verfügung, deren Evidenz jedoch heterogen ist und differenziert betrachtet werden muss. Vor jeder medikamentösen Langzeitprävention soll eine ausführliche Beratung der Patientin zur Vermeidung von Risikoverhalten erfolgen. So lassen sich häufige Auslöser oft durch Verhaltensänderungen angehen. Beispielsweise wird reichliches Trinken (mindestens 1,5–2 Liter täglich) explizit empfohlen. Daneben spricht die Leitlinie empirische alternative, nicht-antimikrobielle Präventionsoptionen bei rezidivierenden Harnwegsinfekten für Frauen ohne sonstige Begleiterkrankungen aus. Die Einnahme von Cranberry-Produkten, vorzugsweise als Saft, wird aufgrund des vorteilhaften Nutzen-Schaden-Verhältnisses als empfehlenswert angesehen. Spezifische Angaben zu Dosierung, Dauer oder Darreichungsform werden in die Empfehlung nicht einbezogen [2, 3]. Die Anwendung von D-Mannose gilt als erwägbar. Systematische Reviews deuten auf eine Wirksamkeit hin, die Placebo oder Antibiotika annähert, wenngleich die Evidenz insgesamt schwach bleibt [2, 3]. Auch pflanzliche Harnwegsdesinfizienzien, wie Bärentraubenblätter, Brunnenkressekraut, Meerrettichwurzel oder weißes Sandelholz sind zur unterstützenden Therapie zugelassen. Eine Langzeitnutzung (&gt; 1 Monat) wird jedoch abgelehnt – insbesondere bei Sandelholz aufgrund möglicher Nierenschäden [2]. Forschungsdaten zur harnansäuernden Aminosäure L-Methionin zeigen widersprüchliche Ergebnisse in der Forschung, daher sind mögliche Kontraindikationen strikt zu prüfen [2, 3]. Zusätzlich kommt OM-89, eine orale Immunprophylaxe, über drei Monate infrage, speziell bei nicht-geriatrischen Frauen ohne Komorbiditäten [2, 3]. Der Wirkstoff Methenaminhippurat überzeugt besonders: Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2012 [4] bestätigt Wirksamkeit in der Kurzzeitprophylaxe, eine Metaanalyse [5] zeigt einen positiven Trend und eine Nicht-Unterlegenheitsstudie [6] belegt Äquivalenz zu Antibiotika bei vergleichbarem Sicherheitsprofil [2, 3]. Die Leitlinienempfehlung basiert auf einem Expertenkonsens. Methenaminhippurat (Cystohipp®) ist bald neu in Deutschland erhältlich. Die Leitlinie verdeutlicht, dass nicht-antibiotische Präventionsstrategien einen festen Platz im Management der rezidivierenden unkomplizierten Zystitis einnehmen können – auch wenn die Evidenz für viele Ansätze limitiert ist. Entscheidend bleibt die individuelle Aufklärung der Patientinnen über Nutzen, Unsicherheiten und potenzielle Risiken der jeweiligen Maßnahmen. Quellen Advani SD et al. Clin Infect Dis. 2025; 80(3): e31–e42. Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (Hrsg.): S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen – Aktualisierung 2024. Langversion, 3.0, AWMF-Registernummer: 043/044, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/043-044 EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress London, United Kingdom 2026. ISBN 978-94-92671-32-5 Lee BS et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD003265. Bakhit M et al. Br J Gen Pract, 2021; 71: e528. Harding C et al. Health Technol Assess 2022; 26: 1. Fachinformation Cystohipp®; Stand: November 2025

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Rezidivierende Harnwegsinfekte – Warum Prophylaxe den Kreislauf durchbrechen kann

Rezidivierende Harnwegsinfekte gehören zu den häufigsten Gesundheitsproblemen – insbesondere Frauen sind betroffen [1]. Trotz der häufig unkomplizierten Erkrankung können Belastungen erheblich sein: Schmerzen, ständiger Harndrang und die Sorge vor dem nächsten Schub [2]. Hinter wiederkehrenden Infekten steckt ein komplexes Zusammenspiel multifaktorieller Ursachen [3]. Ein Blick auf die Hintergründe zeigt, warum manche Menschen besonders anfällig sind und wie erneuten Entzündungen vorzubeugen ist. Rezidivierende Harnwegsinfekte werden in der Regel als ≥ 2 Episoden innerhalb von 6 Monaten oder ≥ 3 Episoden innerhalb von 12 Monaten definiert [1]. Über 50 % aller Frauen erleben mindestens einen unkomplizierten Harnwegsinfekt in ihrem Leben, rund ein Viertel von ihnen entwickelt innerhalb eines Jahres einen rezidivierenden Harnwegsinfekt [1]. Die Inzidenz bei Männern unter 55 Jahren liegt mit 0,9 bis 2,4 Fälle pro 1.000 Männer pro Jahr niedriger, steigt mit zunehmendem Alter jedoch deutlich an [4]. Bemerkenswert: Auch bei Männern liegt der Anteil an Betroffenen, die im Verlauf ein Rezidiv entwickeln bei 13 % [5]. Pathogenese, Symptome &amp; Risikofaktoren Die häufigsten Erreger von Harnwegsinfekten sind Escherichia coli , gefolgt von u. a. Enterococcus faecalis , Klebsiella Spezies und Staphylococcus saprophyticus  [6]. Vor allem der häufigste Erreger E. coli ist sehr anpassungsfähig und in der Lage, schnell Resistenzen zu entwickeln, was das Risiko rezidivierender Infekte erhöht [6]. Typische Symptome sind suprapubische Schmerzen, imperativer Harndrang, Algurie und Pollakisurie [2]. Rezidivierende Harnwegsinfekte werden in der Regel durch persistierende bakterielle Reservoirs, etwa in Form intrazellulärer „Persister“ oder Biofilme, begünstigt [7]. Die hierfür relevantesten Risikofaktoren sind das weibliche Geschlecht, sexuelle Aktivität, die genetische Prädisposition und bestimmte Verhaltensweisen [3]. Zu den postmenopausalen Risikofaktoren zählen vor allem die Harninkontinenz, Restharn, Zystozelen-Bildung sowie eine positive Harnwegsinfektions-Anamnese vor der Menopause [8]. Diagnostik von Harnwegsinfekten Im Vordergrund der Anamnese steht zunächst die gezielte Erhebung typischer Beschwerden, wie Dysurie, Pollakisurie und imperativer Harndrang. Ergänzend ist es sinnvoll, die subjektive Einschätzung der Patientin oder des Patienten einzubeziehen, da die Eigenvermutung einer Harnwegsinfektion eine hohe prädiktive Bedeutung haben kann. Gleichzeitig sollte aktiv nach vaginalen Beschwerden, wie Ausfluss, Juckreiz oder lokalen Irritationen, gefragt werden. Die Diagnose wird durch mindestens eine Urinkultur mit Erregernachweis bestätigt. Bildgebende Verfahren sind ausschließlich bei Verdacht auf komplizierte Verläufe indiziert. Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten ist eine urologische Abklärung unerlässlich, um anatomische Ursachen systematisch auszuschließen zu können [2]. Therapie und Prävention Bei der Therapie einer akuten unkomplizierten Zystitis steht die schnelle Reduktion der klinischen Symptome im Vordergrund [2]. In der Regel wird in dieser Situation auf eine kurzzeitige Antibiotika-Therapie zurückgegriffen. Bei der Auswahl sollte u. a. auf das Erregerspektrum, die Effektivität der antimikrobiellen Substanz sowie die individuelle Resistenzsituation bei Betroffenen geachtet werden [2]. Um rezidivierenden Harnwegsinfekten vorzubeugen, empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie eine antibiotische Langzeitprävention aufgrund der möglichen Resistenzentwicklung erst nach Versagen anderer Maßnahmen und bei hohem Leidensdruck [2]. Optional kann u. a. Methenamin (Cystohipp®), das bald in Deutschland erhältlich ist und sich als ähnlich wirksam wie eine Antibiotika-Prophylaxe erwiesen hat, genutzt werden [2, 9]. Daneben kann auch auf Immunprophylaxe (z. B. OM-89) oder Phytotherapie bzw. Naturheilmittel wie z. B. Cranberry-Produkte oder D-Mannose zurückgegriffen werden. Quellen Advani SD et al.: Clin Infect Dis. 2025 Mar 17; 80(3): e31-e42. Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (Hrsg.): S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen – Aktualisierung 2024. Langversion, 3.0, AWMF-Registernummer: 043/044, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/043-044 Ackerson BK et al.: The Journal of Infectious Diseases. 2024; 230(5): e1101–e1111. Schaeffer AJ, Nicolle LE. The New England Journal of Medicine. 2016; 374(6): 562–571. Drekonja DM et al.: JAMA Internal Medicine. 2013; 173(1): 62–68. Brubaker et al.: Female Pelvic Medicine &amp; Reconstructive Surgery. 2018; 24(5): 321–335. Murray BO et al.: Front. Cell. Infect. Microbiol. 2021; 11: 691210. Raz R et al.: Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. 2000; 30(1): 152–156. Fachinformation Cystohipp®; Stand: November 2025 Schmiemann G et al.: Dtsch Arztebl Int. 2024; 121(11): 373–382.

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Wenn Harnwegsinfekte wiederkehren: aktuelle Erkenntnisse und klinische Strategien

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ALTAR-Studie: Methenaminhippurat ist Antibiotika bei der Prophylaxe rezidivierender HWI nicht unterlegen

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