Alzheimer-Versorgung: Leitlinienwissen in die Praxis bringen

Welche Ansätze lohnen sich in der Demenzprävention? Wie sieht eine leitliniengerechte Alzheimer-Diagnostik aus? Praxisnahe Antworten auf diese und weitere Fragen bot eine Online-Fortbildungsveranstaltung mit drei renommierten Experten für demenzielle Erkrankungen [1].

Experten-Update zur Prävention und zur biomarkergestützten Diagnostik

„Von der Leitlinie in die Praxis: Effektive Versorgung bei der Alzheimer-Krankheit“ lautete der Titel einer Online-Fortbildungsveranstaltung mit drei renommierten Fachleuten [1]:

• Prof. Dr. Thomas Duning, Neurologe, Gesundheit Nord gGmbH Bremen (wissenschaftliche Leitung)

• Prof. Dr. Agnes Flöel, Neurologin, Universitätsmedizin Greifswald

• Prof. Dr. Jörg B. Schulz, Neurologe, RWTH Aachen

Im Mittelpunkt standen praxisrelevante Empfehlungen zur Demenzprävention und zur leitliniengerechten, biomarkergestützten Alzheimer-Diagnostik [1].

Demenzprävention mithilfe von 14 beeinflussbaren Risikofaktoren

Im ersten Teil der Veranstaltung ging Prof. Flöel auf die Möglichkeiten der Demenzprävention ein [1]. Dazu erläuterte sie zunächst die zugrundeliegenden pathologischen Prozesse der Alzheimer-Krankheit. Bereits zehn bis 20 Jahre vor der klinischen Manifestation der Alzheimer-Krankheit beginnen neurodegenerative Prozesse mit der Akkumulation von Amyloid-β (Aβ) und Tau-Protein [2]. Dabei tragen u. a. 14 potenziell beeinflussbare Risikofaktoren in unterschiedlichem Ausmaß zur Demenzentwicklung bei, wie die „Lancet Commission on dementia“ 2024 in ihrem jüngsten Bericht erläutert. Nach Meinung der Lancet Commission ließen sich mit der vollständigen Eliminierung aller 14 Risikofaktoren rechnerisch 45 % der Demenzfälle vermeiden [3]. Die entsprechenden Maßnahmen zur Demenzprävention zielen auf verschiedene neurodegenerative Mechanismen, z. B. [3]:

• Verringerung von Gefäßschäden

• Reduktion der Demenzneuropathologie

• Reduktion von Stress und Entzündungen

• Aufbau der kognitiven Reserve und Hirnreserve

So hängen Risikofaktoren und die Alzheimer-Krankheit zusammen

Prof. Flöel besprach die zugrundeliegenden Studiendaten zu fünf Risikofaktoren im Detail [3-10]:

• LDL-Cholesterin (LDL-C): Die Demenzinzidenz steigt signifikant um 8 % pro 1 mmol/l LDL-C [4]. Umgekehrt reduziert eine LDL-C-senkende Statintherapie signifikant das Risiko für Demenz um 20 % und für die Alzheimer-Krankheit um 32 % [5].

• Hörverlust: Pro 10 dB Hörverlust nimmt die Demenzinzidenz um 4 % bis 24 % zu. Mit einer Hörgeräte-Versorgung lässt sich das Risiko für eine kognitive Verschlechterung um 19 % vermindern [3].

• Einsamkeit: Studiendaten weisen auf eine signifikant höhere Demenzinzidenz von 30 % bis 50 % bei fehlender sozialer Partizipation hin [3, 6].

• Arterielle Hypertonie: Eine unbehandelte arterielle Hypertonie ist mit einer um 30 % bis 40 % erhöhten Demenzinzidenz assoziiert [7]. Dagegen könnte eine antihypertensive Therapie das Demenzrisiko signifikant senken [8].

• Alkohol: Ab einem Alkoholkonsum von > 140 g/Woche nimmt die Demenzinzidenz stark zu [9]. Bildgebungsdaten zeigen zudem eine um das Dreifache erhöhte Hirnatrophie gegenüber Abstinenz bei einem Alkoholkonsum von 140 bis 210 g/Woche [10].

Demenzprävention: Empfehlungen für das Beratungsgespräch

Was können Ärztinnen und Ärzte ihren Patientinnen und Patienten konkret empfehlen, um das Demenzrisiko zu senken? Prof. Flöel nannte insbesondere die folgenden Präventionsansätze [3]:

• Nikotinverzicht und begrenzter Alkoholkonsum

• Körperliche Aktivität über die Lebensspanne

• Gewichtskontrolle durch Ernährungsumstellung

Die Bedeutung der biomarkergestützten Alzheimer-Diagnostik

Prof. Schulz führte in seinem Vortrag von der Prävention zu den Herausforderungen der Alzheimer-Diagnostik. So zeigen Studien, dass die Diagnose „Alzheimer-Krankheit“ auf der Basis einer klinischen Definition häufig ungenau ist. Je nach biomarkerbasierter Nachweismethode sind bis zu 17 % der Menschen mit einer klinischen Diagnose nicht von der Alzheimer-Krankheit betroffen [11, 12]. Somit sind Biomarker in der Alzheimer-Diagnostik unverzichtbar für eine ätiologische Zuordnung, was auch die S3-Leitlinie Demenzen mit ihren Empfehlungen für eine frühzeitige, biomarkergestützte Diagnostik unterstreicht [13, a]. Prof. Schulz betonte, dass beide relevanten Biomarker – Aβ und Tau-Protein – pathologisch auffällig sein müssen, um bei Menschen im Stadium einer leichten kognitiven Störung (mild cognitive impairment; MCI) das Risiko einer Alzheimer-Demenz vorhersagen zu können [14]:

• Pathologischer Nachweis für Aβ und für das phosphorylierte Tau-Protein (pTau) und/oder das Gesamt-Tau (tTau) -> ~ 90%iges Risiko, innerhalb von fünf Jahren eine Alzheimer-Demenz zu entwickeln.

• Pathologischer Nachweis von nur einem Biomarker (entweder Aβ oder pTau/tTau) -> ~ 45 bis 50%iges Risiko, innerhalb von fünf Jahren eine Alzheimer-Demenz zu entwickeln.

Diagnostikpfad: Alzheimer-Diagnostik in drei Schritten

Für eine gesicherte Diagnose der Alzheimer-Krankheit ist ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen unerlässlich. Prof. Schulz beschrieb den Diagnostikpfad auf Basis der Leitlinien-Empfehlungen [13]:

• Syndrom-Diagnose bei Menschen mit subjektiven oder objektiven kognitiven Verschlechterungen: Auf Basis der Eigen- und Fremdanamnese, der psychopathologischen Untersuchung, der kognitiven Kurztestung sowie der körperlichen und neurologischen Untersuchung wird eine syndromale Demenz-Diagnose mit Schweregrad gestellt [13].

• Ausschluss potenziell reversibler Ursachen bei Menschen mit einer syndromalen Demenz-Diagnose: Andere Erkrankungen (nicht neurodegenerative Ursachen einer MCI oder Demenz) werden mithilfe einer strukturellen Magnetresonanztomografie (MRT) und einer Blutuntersuchung ausgeschlossen [13].

• Ätiologische Diagnose zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer Alzheimer-Pathologie: Biomarkergestützte Diagnostikverfahren wie die Liquoruntersuchung sowie die Amyloid- oder Tau-Positronen-Emissions-Tomografie (PET) ermöglichen es, die Diagnose Alzheimer-Krankheit bereits im MCI-Stadium zu bestätigen [13].

Argumente für eine frühzeitige und akkurate Alzheimer-Diagnose

Eine frühzeitige, biomarkergestützte Alzheimer-Diagnostik entlang des beschriebenen Diagnostikpfads ist angesichts dieser aktuellen Defizite in der Alzheimer-Versorgung wichtig:

• Die Diagnose wird durchschnittlich zu spät gestellt – erst zwei bis drei Jahre nach Symptombeginn [15, 16].

• Bei bis zu einem von sechs Personen, bei denen im Laufe ihres Lebens klinisch eine wahrscheinliche Alzheimer-Krankheit diagnostiziert wurde, war bei der Autopsie keine Alzheimer-Pathologie nachweisbar [11].

• Etwa die Hälfte der Menschen mit Demenz (alle Formen) werden offiziell nicht diagnostiziert [17, b].

Dagegen können die Patientinnen und Patienten wertvolle Zeit gewinnen, wenn die Alzheimer-Krankheit frühzeitig und gesichert diagnostiziert wird [18-20].

Von der Leitlinie in die Praxis: Empfehlung für die Umsetzung

Prof. Duning legte in seinem Vortrag den Schwerpunkt auf die praktische Umsetzung der Leitlinien-Empfehlungen. Dazu stellte er das Anfang 2025 veröffentlichte Alzheimer-Qualitätshandbuch vor. Es wurde auf Initiative dreier Berufsverbände [c] der Fächer Neurologie, Psychiatrie und Nervenheilkunde entwickelt. Dieses pragmatisch-anwendbare Online-Tool soll die leitliniengerechte Diagnostik, Therapie und Prävention der Alzheimer-Krankheit unterstützen [21].

Praktische Empfehlungen zu Kurztests und Biomarker-Ratios

Prof. Duning griff zwei Aspekte des Alzheimer-Qualitätshandbuchs heraus:

• MoCA statt MMST: Die Autorinnen und Autoren der S3-Leitlinie Demenzen schlagen vor, eher das Montreal Cognitive Assessment (MoCA) als den Mini-Mental-Status-Test (MMST) zu verwenden, um eine leichte kognitive Störung zu objektivieren (Empfehlung 18) [13], da der MoCA-Test eine höhere Sensitivität als der MMST zeigt [22-24]. Das Alzheimer-Qualitätshandbuch bietet diese und weitere Kurztests zum Download [21].

• Ratios statt Biomarker-Einzelwerte: Die S3-Leitlinie Demenzen empfiehlt, bevorzugt die Aꞵ42/Aꞵ40-Ratio statt den Aꞵ42-Wert allein im Liquor zu bestimmen (Empfehlung 31). Ähnliches gilt für die Ratios Aβ42/pTau oder Aβ42/Gesamt-Tau statt der Bestimmung der einzelnen Marker (Empfehlung 32) [13]. Mit Blick auf die Liquormessungen ist es wichtig, die Vorgaben zur Präanalytik zu beachten und sich eng mit dem verantwortlichen Labor abzustimmen, um verlässliche Messergebnisse zu erhalten [1, 13, 25].

Abschließend ordnete Prof. Duning die Rolle der Blutbiomarker ein. Die S3-Leitlinie Demenzen empfiehlt derzeit nicht, sie allein für die Diagnostik zerebraler Amyloidpathologie oder anderer neuropathologischer Aspekte neurodegenerativer Erkrankungen einzusetzen (Empfehlung 27) [13]. Allerdings zeigen Studien unter Real-World-Bedingungen gute Ergebnisse der Blutbiomarkertests und die US-amerikanische Behörde Food and Drug Administration (FDA) ließ Mitte Mai 2025 den ersten blutbasierten Test zur Alzheimer-Diagnostik zu [1, 26, 27].

CMAT-05920


[a] Für die Empfehlung zur biomarkergestützten Diagnostik wurde ein Konsens von 90 % erreicht. Dagegen votierte die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) mit einem Sondervotum [13].

[b] Patientinnen und Patienten in der Primärversorgung > 65 Jahre [17].

[c] Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN), Berufsverband Deutscher Psychiater (BVDP), Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) [21]


Quellen

1. Von der Leitlinie in die Praxis: Effektive Versorgung bei der Alzheimer-Krankheit. Online-Fortbildungsveranstaltung mit Unterstützung der Lilly Deutschland GmbH. 25.06.2025.

2. Jack CR Jr, et al.: Alzheimers Dement 2018; 14(4): 535–562.

3. Livingston G, et al.: Lancet. 2024; 404(10452): 572-628.

4. Wee J, et al.: Alzheimers Dement (Amst). 2023; 15(1): e12395.

5. Olmastroni E, et al.: Eur J Prev Cardiol. 2022; 29(5): 804-814.

6. Sommerlad A, et al.: Nat Aging. 2023; 3(5): 532-545.

7. Lennon MJ, et al.: JAMA Netw Open. 2023; 6(9): e2333353.

8. Ding J, et al.: Lancet Neurol. 2020; 19(1): 61-70.

9. Sabia S, et al.: BMJ. 2018: 362: k2927.

10. Topiwala A, et al.: BMJ. 2017: 357: j2353.

11. Beach TG, et al.: J Neuropathol Exp Neurol. 2012; 71(4): 266-273.

12. Jansen WJ, et al.: JAMA Neurol. 2022; 79(3): 228-243.

13. DGN e. V. & DGPPN e. V. (Hrsg.) S3-Leitlinie Demenzen, Version 5.0, 28.02.2025, verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-013, Zugriff am 30.06.2025.

14. Rostamzadeh A, Jessen F. Nervenarzt. 2020; 91(9): 832-842.

15. Balasa M, et al.: Neurology. 2011; 76(20): 1720‐1725.

16. Boise L, et al.: Am J Alz Dis. 1999; 14(1): 20-26.

17. Boustani M, et al.: Ann Intern Med. 2003; 138(11): 927-937.

18. McDade E, et al.: Alzheimers Dement (N Y). 2020; 6(1): e12069.

19. Aisen PS, et al.: Alzheimers Res Ther. 2017; 9(1): 60.

20. Ty D, McDermott M. Milken Institute; 2021, verfügbar unter: https://milkeninstitute.org/sites/default/files/2021-05/Building%20Dementia%20Workforce.pdf, Zugriff am 30.06.2025.

21. Projekt-Arbeitsgruppe Alzheimer-Qualitätshandbuch der drei Berufsverbände der Fächer Neurologie, Psychiatrie und Nervenheilkunde (BDN/BVDP/BVDN). Alzheimer Qualitätshandbuch, verfügbar unter: https://alzheimer-qualitaetshandbuch.de/, Zugriff am 30.06.2025.

22. Ozer S, et al.: J Geriatr Psychiatry. 2016; 31(11): 1139-1150.

23. Kalbe E, et al.: Int J Geriatr Psychiatry. 2004; 19(2): 136-143.

24. Park J, Jeong E, Seomun G. J Adv Nurs. 2018; 74(12): 2742-2754.

25. Tumani H., Petereit H.-F. et al.: Lumbalpunktion und Liquordiagnostik, S1-Leitlinie, 2019, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Gesellschaft für Liquordiagnostik und Klinische Neurochemie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-141, Zugriff am 30.06.2025.

26. Palmqvist S, et al.: Nat Med. 2025; 31(6): 2036-2043.

27. Food and Drug Administration. FDA Clears First Blood Test Used in Diagnosing Alzheimer’s Disease. Pressemitteilung 16.05.2025, verfügbar unter: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-clears-first-blood-test-used-diagnosing-alzheimers-disease, Zugriff am 30.06.2025.

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