Stabile Angina: Langzeitstudie sieht keine Vorteile durch Stents

New York – Die Implantation eines Koronarstents hat die langfristige Prognose von Patienten mit einer stabilen Angina pectoris gegenüber einer alleinigen optimalen medikamentösen Therapie in einer US-Studie auch langfristig nicht gebessert. In der Studie im New England Journal of Medicine (2015; 373: 1937-1946) kam aber auch heraus, dass die Koronarpatienten eine höhere Sterblichkeit haben als der Bevöl­kerungsdurchschnitt und deshalb weitere Anstrengungen zur Verbesserung der Therapie notwendig sind.

Die akute koronare Intervention (PCI) mit Implantation eines Stents ist nach einem Myokardinfarkt und bei Patienten mit instabiler Angina heute Standard. Studien haben gezeigt, dass Stents die Überlebenschancen dieser Patienten verbessern. Für Patienten mit einer stabilen Angina, die nur bei Belastung unter pektanginösen Beschwerden leiden, ist ein solcher Überlebensvorteil nicht belegt. Zu den „Negativstudien“ gehörte neben der BARI-2D-Studie (NEJM 2009; 360: 2503-2515) und der japanischen JSAP-Studie (JACC Cardiovasc Interv. 2008; 1: 469-479) auch die COURAGE-Studie (NEJM 2007; 356: 1503-1516).

Am Ende der COURAGE-Studie hatte sich jedoch ein leichter Vorteil der Stent-Implan­tation abgezeichnet. Steven Sedlis vom New York Veterans Affairs Healthcare Network ging deshalb dem Schicksal der  damaligen Patienten nach. Dies war allerdings nur bei den US-Patienten möglich, von denen die meisten der Studienleitung ihre Sozialver­sicherungsnummer genannt hatten. Dies war den kanadischen Teilnehmern der Studie nicht erlaubt worden. Da sich beide Patientengruppen außer ihrer unterschiedlichen Nationalität kaum unterscheiden, dürften die Ergebnisse dennoch repräsentativ und ein Selektionsbias unwahrscheinlich sein.

Sedlis und Mitarbeiter fanden heraus, dass im Mittel 11,9 Jahre nach dem Beginn der Studie ein Viertel der Teilnehmer verstorben sind. Die Sterberate war mit 25 Prozent in der PCI-Gruppe etwa genauso hoch wie im Studienarm mit einer ausschließlich medikamentösen Therapie, wo bislang 24 Prozent gestorben sind. Die Hazard Ratio von 1,03 schließt bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,83 bis 1,21 aus, dass wesentliche Vor- oder Nachteile der Stentimplantation übersehen wurden. 

Wie die Autoren einräumen, hat die Studie mit der wahrscheinlich längsten Nachbeo­bachtungszeit aller Stent-Studien einige Schwächen. So konnten die Autoren nicht recherchieren, wie viele Patienten, die anfangs ausschließlich medikamentös behandelt worden waren, sich später doch einer Revaskularisierung (PCI oder Bypass-Operation) unterzogen.

Aus der Analyse geht ferner hervor, dass die Prognose der Patienten schlechter war als in einer vergleichbaren Stichprobe von US-Amerikanern ohne stabile Angina. Mit Spannung werden in Kardiologenkreisen deshalb die Ergebnisse der ISCHEMIA-Studie (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches) erwartet. Sie untersucht derzeit in 221 Zentren weltweit (deutsche Beteiligung Ulm, Bonn, Düsseldorf und Dresden) an 8.000 Patienten, ob eine frühzeitige Revaskularisierung nicht doch die Prognose von Patienten mit mittelschwerer kardialer Ischämie verbessern kann. Erste Ergebnisse werden für März 2018 erwartet.

rme