Zwischen IGeL und GKV: Abrechnungstipps bei Adipositas

Die Adipositastherapie ist in Hausarztpraxen längst ein wichtiges Thema – der Bedarf steigt und die Behandlungsmöglichkeiten haben sich mittlerweile deutlich erweitert. Erfahren Sie, wie sich GKV- und Selbstzahlerleistungen sauber abgrenzen und abrechnen lassen.

Mit zunehmendem Bedarf von Menschen mit Adipositas sowie erweiterten therapeutischen Möglichkeiten – nicht zuletzt durch Inkretin-basierte Medikamente – ist die Behandlung inzwischen ein wichtiger Teil des hausärztlichen Alltags. Wer die Leistungen sauber kodiert, transparent aufklärt und korrekt dokumentiert, kann Patientinnen und Patienten neue Therapieoptionen für mehr Lebensqualität eröffnen. Entscheidend ist die klare Trennung von GKV- und Selbstzahlerleistungen.

Richtig kodieren und abrechnen

Eine saubere ICD-10-Kodierung ist der erste entscheidende Schritt für eine korrekte Leistungsabrechnung. An den ersten vier Stellen wird die Grunderkrankung verschlüsselt, an der fünften Stelle das Ausmaß anhand des BMI ergänzt. So dokumentieren Sie nicht nur die medizinische Notwendigkeit einer Therapie, sondern machen auch die Abrechnung plausibel. Auch wenn Hausärztinnen und Hausärzte formal nicht verpflichtet sind, fünfstellig zu kodieren, ist dies ausdrücklich zu empfehlen. So vermeiden Sie Rückfragen und stellen aufwändigere Leistungen nachvollziehbar dar. Tabelle 1 (siehe unten) zeigt eine praxisrelevante Auswahl.

Was zahlt die Kasse – was nicht?

Von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden können unter anderem Bestandteile der multimodalen Basistherapie, Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) sowie im Einzelfall auch bariatrische Eingriffe. Arzneimittel zur Gewichtsreduktion sind dagegen in Deutschland grundsätzlich von der GKV-Erstattung ausgeschlossen, wenn sie primär der Gewichtsabnahme oder Regulierung des Körpergewichts dienen (§ 34 SGB V; Verordnungsausschluss für Lifestyle-Arzneimittel). Eine medizinisch sinnvolle Pharmakotherapie können Sie jedoch per Privatrezept verordnen. Zusätzliche ärztliche Leistungen zur intensiven Begleitung der Adipositasbehandlung lassen sich – sofern sie nicht zum GKV-Leistungskatalog gehören – als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) anbieten (einige Beispiele weiter unten sowie in Abbildung 1).

IGeL rechtssicher anbieten – Transparenz schafft Vertrauen

Für IGeL ist vor Behandlungsbeginn ein schriftlicher Vertrag zwischen Praxis und Patient erforderlich – mit Einwilligungs- und Datenschutzerklärung. Die Vereinbarung sollte die vorgesehenen GOÄ-Ziffern mit Leistungslegende, Steigerungsfaktor und voraussichtlichem Honorar enthalten sowie den ausdrücklichen Hinweis, dass die Kosten nicht von der GKV übernommen werden. Wichtig ist außerdem die wirtschaftliche Aufklärung in Textform über die zu erwartenden Kosten. Und: Der Vertrag ersetzt nicht die spätere GOÄ-konforme Rechnung – auch für IGeL muss eine ordnungsgemäße Privatliquidation erstellt werden.

Typische Fehler – und wie Sie sie vermeiden

Auch wenn die medikamentöse Therapie nicht von der GKV erstattet wird, bleibt Adipositas als chronische Krankheit Teil der vertragsärztlichen Versorgung. Für eine korrekte IGeL-Abrechnung müssen deshalb GKV-Leistungen und Selbstzahlerleistungen klar voneinander getrennt werden:

Im GKV-Bereich verbleiben:

• Krankheitsdiagnostik

• medizinisch notwendige Kontrollen

• Behandlung von Komorbiditäten

• die allgemeine Therapieplanung

Als IGeL-Leistungen können zum Beispiel infrage kommen (Abb. 1):

• Eingehende, das übliche Maß übersteigende Beratung – etwa zur Ernährungsumstellung oder Therapiebegleitung

• Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines Organsystems, zum Beispiel der Brust- oder Bauchorgane

• Erhebung des Ganzkörperstatus

Die medikamentöse Therapie – etwa mit Inkretin-basierten Medikamenten – erfolgt im Kontext der Gewichtsreduktion grundsätzlich per Privatrezept. Bei anderen zugelassenen Indikationen, etwa Typ-2-Diabetes, gelten die jeweiligen verordnungsrechtlichen Regeln des Anwendungsgebiets.

Adipositas aktiv ansprechen – sensibel und transparent

• Machen Sie auf der Website und im Wartezimmer auf Ihre Expertise und Ihr Angebot aufmerksam.

• Sprechen Sie das Thema Adipositas routinemäßig in der Erstanamnese sensibel an. Viele Betroffene wünschen sich eine strukturierte Begleitung.

• Erheben Sie im Anamnesebogen relevante Gesundheitsparameter (z. B. Gewicht, Körpermaße, Blutbild, gewichtsspezifische Fragen) und halten Sie diese in regelmäßigen Check-ups im Blick.

• Klären Sie über die Kosten auf und lassen Sie Ihre Patientinnen und Patienten entscheiden, in welche medizinisch sinnvollen Zusatzleistungen sie investieren möchten.

Fazit: klare Regeln, mehr Handlungsspielraum

Adipositas lässt sich in der Hausarztpraxis medizinisch sinnvoll und wirtschaftlich begleiten – wenn GKV-Leistungen und Selbstzahlerangebote sauber getrennt, korrekt dokumentiert und transparent kommuniziert werden. Wer diese Grundregeln beachtet, kann moderne Therapieansätze verantwortungsvoll in den Praxisalltag integrieren und Patientinnen sowie Patienten ganz konkret dabei helfen, ihre Gesundheit Schritt für Schritt zurückzugewinnen.

Weitere Tipps zur wirtschaftlichen Behandlung, zu IGeL-Leistungen sowie möglichen GOÄ-Ziffern und Abrechnungstipps in der Adipositas-Therapie finden Sie hier [BW1.1]im Abrechnungsguide von „Arzt & Wirtschaft“ zum Download.

Weitere Tipps zur wirtschaftlichen Behandlung, zu IGeL-Leistungen sowie möglichen GOÄ-Ziffern und Abrechnungstipps in der Adipositas-Therapie finden Sie hier im Abrechnungsguide von „Arzt & Wirtschaft“ zum Download.

Tabelle 1 ICD-10-Auswahl: Adipositas

CMAT-33302

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