HIV: Prä-Exposi­tions-Prophylaxe kann auch „On demand“ schützen

Paris – Die Einnahme von Tenofovir und Emtricitabin, die als Truvada in den USA bereits seit 2012 als Fixkombination zur kontinuierlichen Prä-Expositions-Prophylaxe angeboten wird, hat in einer französisch-kanadischen Studie auch nach einer anlass­bezogenen Einnahme eine hohe Schutzwirkung erzielt, wie die jetzt im New England Journal of Medicine (2015; doi: 10.1056/NEJMoa1506273) publizierten Ergebnisse zeigen.

Die Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP), die in den USA zur nationalen Präventions­strategie gehört und seit dem letzten Jahr auch von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlen wird, hat sich in drei Studien als effektiv erwiesen. In der iPrEx-Studie (NEJM 2010; 363: 2587-99) wurde die Häufigkeit von Neuinfektionen um 42 Prozent gesenkt. In der Partners PrEP-Studie (NEJM 2012; 367: 399-410) betrug die Schutz­wirkung 75 Prozent und in der kürzlich publizierten PROUD-Studie waren es sogar 86 Prozent weniger Neuinfektionen (Lancet 2015; doi: 10.1016/S0140-6736(15)00056-2).

Zuvor hatte eine vierte Studie, die FEM-PrEP Studie (NEJM 2012; 367: 411-422) keine signifikante Schutzwirkung erzielt. Experten führten dies damals auf eine niedrige Adhärenz mit der täglichen Tabletteneinnahme zurück. Sie war auch in den anderen drei Studien ein Problem. Teilnehmer der iPrEx-Studie, die bei den Kontrollen nach­weisbar Tenofovir im Blut hatten, waren zu 92 Prozent geschützt.

Die schnelle Bioverfügbarkeit von Tenofovir und Emtricitabin nach oraler Einahme hat das französische Forschungsinstitut ANRS bewogen, die Wirksamkeit einer anlass­bezogenen Präexpositionsprophylaxe zu untersuchen (auch weil sie für die Zielgruppen attraktiver wäre und damit die Adhärenz erhöhen könnte).

An der IPERGAY-Studie („Intervention Préventive de l’Exposition aux Risques avec et pour les Gays“) nahmen an sechs Zentren in Frankreich und einem in Kanada seit 2012 insgesamt 400 HIV-negative Männer oder Transgender teil, die Sex mit Männern hatten und aufgrund ihrer bisherigen Praktiken (ungeschützter Analverkehr) als in hohem Maße infektionsgefährdet eingestuft wurden. Die Teilnehmer wurden auf zwei Gruppen rando­misiert und mit einem Vorrat an Tabletten versehen. Sie enthielten in einer Gruppe 300 mg Tenofovir plus 200 mg Emtricitabin. In der anderen Gruppe waren die Tabletten wirkstofffrei.

Die Teilnehmer wurden instruiert, zwei bis 24 Stunden vor einem absehbaren Sexual­kontakt zwei Tabletten einzunehmen. Eine dritte Tablette sollten sie 24 Stunden nach den ersten beiden und eine vierte Tablette nach weiteren 24 Stunden einnehmen. Bei den Kontrollen wurden die Pillen gezählt und die Vorräte aufgestockt. Bei einer Zwischenauswertung im Oktober letzten Jahres stellte sich heraus, dass – nach einer medianen Beobachtungszeit von 9,3 Monaten – im Placebo-Arm 14 Neuinfektionen aufgetreten waren. Im PrEP-Arm war es dagegen nur zu zwei Neuinfektionen gekommen. Der Unterschied war signifikant. Die Studie wurde daraufhin vorzeitig beendet und allen Teilnehmern wurde eine PrEP angeboten.

Jean-Michel Molina vom Hôpital Saint-Louis und Mitarbeiter geben die relative Schutz­wirkung jetzt mit 86 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall 40 bis 98 Prozent) an. Sie hätte noch höher ausfallen können, denn die beiden Teilnehmer, die sich im PrEP-Arm mit HIV infizierten, hatten bei den Kontrollen 60 und 58 von 60 ausgegebenen Tabletten zurückgebracht. Sie waren demnach nicht adhärent und bei ihren Kontakten nicht geschützt. Zum Zeitpunkt der HIV-Diagnose war in ihrem Blut kein Wirkstoff nach­weisbar.

Die PrEP könnte demnach effektiver sein, als die Zahlen der „Intention-to-Treat“-Ana­lysen, die alle Teilnehmer unabhängig von der Adhärenz einschließen – vermuten lassen. Das US-National Institute of Allergy and Infectious Diseases bezeichnet die PrEP in einer Pressemitteilung neben der frühzeitigen Einleitung einer Therapie nach Bekanntwerden der Infektion als „vielversprechende Blaupause“, um ein Ende der HIV/AIDS-Pandemie herbeizuführen.

Die Therapie hat sich erneut als sicher erwiesen. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Übelkeit/Erbrechen und Bauchschmerzen, die ein Grund für das Adhärenz-Problem vieler Anwender sein könnten. Eine weitere Komplikation war ein Anstieg der Kreatinin-Werte, der allerdings gering ausfiel. Eine gewisse Einschränkung ergibt sich daraus, dass die Teilnehmer im Durchschnitt 15 Tabletten einnahmen und damit kaum weniger als die Teilnehmer der früheren Studie mit kontinuierlicher PrEP. Es ist deshalb nicht ganz sicher, ob die Strategie für Menschen mit seltenen sexuellen Risikokontakten wirksam wäre.

rme