Cholesterin: US-Endokrinologen halten an Zielwerten fest

Miami – Im Gegensatz zu ihren kardiologischen Kollegen halten zwei endokrinologische Fachverbände an der Festlegung von Zielwerten für die Senkung des Cholesterinwerts fest. Die American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) und das American College of Endocrinology (ACE) unterscheiden in ihrer jetzt in Endocrine Practice (2017; doi: 10.4158/EP171764.APPGL) vorgestellten gemeinsamen Leitlinie fünf Kategorien, darunter eine Hoch-Risiko-Gruppe, bei denen der LDL-Wert auf unter 55 mg/dl gesenkt werden sollte.

Während es für die Behandlung der arteriellen Hypertonie und den Typ-2-Diabetes feste Zielwerte für Blutdruck und HbA1c-Wert gibt (und wegen der mit Hypotonie und Hypo­glykämie verbundenen Risiken auch geben muss), wurden die Zielwerte in den Leitlinien zur Hypercholesterinämie bereits in der Vergangenheit vom Ausgangsrisiko abhängig gemacht. Für Patienten mit atherosklerotischen Erkrankungen werden niedrigere Cholesterinwerte empfohlen als in der Primärprävention. Häufig sind es Zielwerte, die unter den LDL-Cholesterinwerten im Blut von jungen gesunden Menschen liegen.

Die American Heart Association und das American College of Cardiology sind in einer umstrittenen Leitlinie 2013 einen Schritt weiter gegangen. Sie verzichten ganz auf Ziel­werte, sondern legen für bestimmte Risikokonstellationen Therapieempfehlungen für den Einsatz von Statinen fest. Bei Patienten mit hohem Ausgangsrisiko soll der LDL-Wert beispielsweise grundsätzlich um mindestens 50 Prozent gesenkt werden und zwar unabhängig vom Ausgangswert.

Dies ist möglich, da es eine Hypocholesterinämie mit für die Gesundheit akut bedroh­lichen Werten nicht gibt – auch wenn sich Experten durchaus Gedanken über die langjährigen Folgen extrem niedriger Serumwerte machen. Immerhin ist Cholesterin ein essenzieller Bestandteil von Zellmembranen etwa im Gehirn. Auch für die Hormonbil­dung ist Cholesterin im Körper unverzichtbar (wobei der Körper es allerdings selbst synthetisieren kann).

Die Leitlinien der US-Kardiologen sind in Europa auf Kritik gestoßen, obwohl der Verzicht auf die Zielwerte eine logische Folge der Studienergebnisse ist, die einen Nutzen unabhängig von festen Zielwerten belegen. Doch eine Leitlinie ohne Zielwerte erscheint vielen Medizinern in Europa als inhaltslos.

Jetzt begeben sich auch die beiden US-Endokrinologenverbände AACE und ACE auf Distanz zu den Kardiologen. Ihre aktuelle Leitlinie unterscheidet fünf Risikokonstella­tionen, in denen das LDL-Cholesterin unterschiedlich stark, aber immer auf einen Zielwert, abgesenkt werden sollte.

Am höchsten ist der Zielwert in der Primärprävention bei Menschen ohne kardiovasku­läre Risikofaktoren. Diese Personen sollten ein LDL-Cholesterin von 130 mg/dl an­streben, schreiben Paul Jellinger von der Miller School of Medicine in Miami und Mitarbeiter.

Für Menschen mit einem mäßigen Risiko (das heißt mit weniger als zwei Risikofaktoren und einem berechneten Zehn-Jahres-Risiko von weniger als 10 Prozent) hält die Leitlinie einen LDL-Cholesterinwert von 100 mg/dl für erstrebenswert. Das gilt im Prinzip auch für Patienten mit einem hohen Risiko. Hierunter fallen Patienten, die bereits eine atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD) einschließlich Typ-2-Diabetes oder eine Niereninsuffizienz (Stadium 3 oder 4) haben oder bei denen zwei oder mehr Risikofaktoren ein Zehn-Jahres-Risiko auf ein kardiovaskuläres Ereignis von 10 bis 20 Prozent anzeigt.

Für Menschen mit einem sehr hohen Risiko raten AACE und ACE zu einem LDL-Choles­terin von unter 70 mg/dl. In diese Risikokategorie fallen Patienten, die bereits ein akutes Koronarsyndrom oder andere Gefäßerkrankungen entwickelt haben oder bei denen eine Niereninsuffizienz bereits mit einem oder mehreren Risikofaktoren verbunden ist. Das Zehn-Jahres-Risiko auf ein kardiovaskuläres Ereignis liegt in dieser Gruppe bei über 20 Prozent.

Neu ist eine Hoch-Risiko-Konstellation. Sie umfasst Patienten, die bereits an einer instabilen Angina leiden (und deshalb kurzfristig von einem Herzinfarkt bedroht sind), ohne dass die Senkung des LDL-Cholesterins auf unter 70 mg/dl die Situation verbes­sert hätte. Zu der Gruppe gehören auch Patienten mit Spätschäden einer Atheroskle­rose, zu denen neben einem Diabetes und einer Niereninsuffizienz auch eine chroni­sche Herzinsuffizienz gehören kann. Auch Männer, die vor dem 55. Lebensjahr und Frauen, die vor dem 65. Lebensjahr ein ASCVD-Ereignis erlitten haben, werden hier eingeordnet. Bei diesen Patienten sollte ein LDL-Cholesterin von unter 55 mg/dl ange­strebt werden. 

Die extrem niedrigen Cholesterinwerte können heute bei vielen Patienten erreicht werden. Neben einer hochdosierten Statin-Therapie empfehlen die Leitlinien die Kombination mit Ezetimib, die in der IMPROVE-IT-Studie die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse gesenkt hat. Eine noch stärkere Senkung des LDL-Cholesterins ist mit PCSK9-Inhibitoren möglich, die in der FOURIER-Studie die Prognose der Patienten verbessert haben. Diese beiden Studien werden in der Leitlinie zur Begründung der extremen LDL-Cholesterinsenkung angeführt.

Die Leitlinie beschäftigt sich auch mit der Kosten-Effektivität der Cholesterinsenkung. Für die Statintherapie steht sie außer Frage. Für die Kombination mit Ezetimib sieht die Leitlinie einen Beleg durch Studien aus Großbritannien und Kanada. Für die extrem kostspielige Behandlung mit PCSK9-Inhibitoren gebe es derzeit noch keine Berechnun­gen.

rme