Alzheimer: Zweifel an Memantin im Frühstadium

Los Angeles – Das Antidementivum Memantin ist zur Behandlung der moderaten bis schweren Alzheimer-Demenz zugelassen. Zunehmend wird es auch bei milden Formen eingesetzt. Eine Meta-Analyse in den Archives of Neurology (2011; doi: 10.1001/archneurol.2011.69) findet für diese Ausweitung keine Evidenz. Auch an der Wirksamkeit bei der moderaten Alzheimer-Demenz gibt es Zweifel.

Memantin wurde im Mai 2002 von der Europäischen Arzneibehörde (EMA) zur Behandlung der „moderat schweren bis schweren“ Alzheimer-Demenz zugelassen. Im Oktober 2003 wurde es in den USA eingeführt. Die Indikation lautete dort „moderate bis schwere“ Alzheimer-Demenz.

Die Zulassung stützte sich auf zwei Studien an Patienten mit einem Score von 14 oder weniger in der Mini-Mental State Examination (MMSE). Die EMA folgte im November 2005. Auch hierzulande ist Mementin gegenwärtig bei der „moderaten bis schweren” Alzheimer-Demenz zugelassen.
 

Im Juli 2005 bemühten sich die Hersteller bei der FDA vergeblich um eine Ausweitung der Indikation auf milde Alzheimer-Demenzen. Dazu waren drei Studien an Patienten mit einem MMSE von 10 bis 23 durchgeführt worden. Doch in zwei der drei Studien wurde keine signifikante Verbesserung im primären Endpunkt erzielt.

Bei den milden Alzheimer-Demenz ist Memantin weder in den USA noch in Europa zugelassen. Viele Ärzte setzen es jedoch frühzeitig ein, wie Lon Schneider von der Keck School of Medicine in Los Angeles und Mitarbeiter berichten. Selbst bei Menschen mit der Alzheimervorstufe MCI (mild cognitive impairment), die nicht notwendigerweise zur Demenz fortschreitet, ist die Verordnung offenbar nicht ungewöhnlich.

Dieser zunehmende Off-Label-Einsatz über die Indikationsgrenzen hinaus stützt sich auf eine herstellergesponserte Meta-Analyse, die Vorteile im „gesamten Spektrum der Erkrankung von leichten bis schweren Fällen“ ermittelt hat (Alzheimers Dement. 2007; 3: 7-17). Schneider und Mitarbeiter kommen in einer eigenen Meta-Analyse zu einen ganz anderen Ergebnis. Die Forscher konnten drei Studien identifizieren, an denen 431 Patienten mit milder und 697 Patienten mit moderater Alzheimer-Demenz teilnahmen.

In der Gruppe der Patienten mit milder Alzheimer-Demenz wurde keine der vier Endpunkte (ADAS-cog, CIBIC-plus, ADCS-ADL scale, Neuropsychiatric Inventory) durch die Therapie mit Memantin verbessert. Selbst bei den Patienten mit moderater Alzheimer-Demenz wurde nur für zwei Endpunkte (ADAS-cog, CIBIC-plus) ein signifikanter Vorteil durch Memantin gefunden, der auch erst in der Meta-Analyse erkennbar wurde.

Nach Ansicht der Autoren ist der Einsatz von Memantin bei der milden Alzheimer-Demenz nicht evidenzbasiert. Auch für den Einsatz bei der moderaren Alzheimer-Demenz sei die Beweislage eher “dünn”.

Auch in Deutschland ist der Einsatz von Memantin umstritten. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) war im September 2009 zu der Schlussfolgerung gelangt, dass für Memantin bei Alzheimer-Demenz ein Nutzen nicht belegt sei.

Die vorgeschlagene Änderung der Arzneimittel-Richtlinie stieß jedoch bei der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, die die verordnenden Ärzte vertritt, auf Widerstand. Auch in Deutschland scheint die Bereitschaft zu einem Off-Label-Einsatz zu bestehen, auch wenn die Evidenz nicht gesichert ist.

In England ist der Einsatz Memantin auf Patienten mit schwerer Erkrankung beschränkt. Lange Zeit durfte es gar nicht auf Kosten des National Health Service (NHS) verschrieben werden. Das für die Genehmigung zuständige National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) hat seine extrem restriktive Haltung erst kürzlich revidiert.

rme