Arthrose: Vier leicht zu übersehende Risiken von Kortikoid-In­jektionen

Die Injektion von Kortikoiden in das Gelenk verspricht bei Patienten mit Gonarthrose und Koxarthrose eine rasche Linderung der Schmerzen und eine Verbesserung der Gelenkfunk­tion. Die Wirkung verfliegt jedoch häufig nach wenigen Wochen, während die Komplikatio­nen von Dauer sein können. Gefahr droht nicht nur durch Infektionen. Die Kortikoid-Injek­tionen können auch Knochen und Knorpel schädigen. Ein Report in Radiology (doi: 10.1148/radiol.2019190341) lenkt die Aufmerksamkeit auf vier unterschätzte Risiken von Kortikoid-Injektionen.

Andrew Kompel und Akira Murakami arbeiten in Boston in einer Klinik, die sich vor allem um Bewohner der Innenstadt kümmert. Ihre Patienten sind häufig medizinisch „unterver­sorgt“ und multimorbid. In den Überweisungen werden die Radiologen häufig um eine intraartikuläre Injektion von Steroiden gebeten. Im letzten Jahr führten die beiden Ärzte 459 Injektionen mit 40 mg Triamcinolon durch plus 2ml Lidocain (1%) und 2 ml Bupivacain (0,25%) durch.

Im Unterschied zu vielen anderen Radiologen sehen Kompel und Murakami ihre Patienten häufig ein zweites Mal, weil eine erneute Behandlung gewünscht wird oder eine Kompli­kation aufgetreten ist. Da viele Patienten ihre älteren Röntgenaufnahmen mitbringen, können die Radiologen beobachten, was sich seit der Injektion der Steroide verändert hat. Insgesamt kam es nach 36 von 459 Injektionen (8 %) zu Komplikationen.

Am häufigsten (26 Fälle) war eine rapide Progression der Osteoarthritis (RPOA Typ 1). Ein Kennzeichen ist eine Verschmälerung des Gelenkspalts im Röntgenbild um mehr als 2 mm innerhalb von zwölf Monaten. Die Verschmälerung des Gelenkspalts ist immer ein Zeichen für einen Abbau des Gelenkknorpels, der in der Magnetresonanztomografie (MRT) besser sichtbar wird. Weitere Zeichen der RPOA Typ 1 sind eine Synovitis mit Gelenkerguss und sub­chon­drale Knochenveränderungen einschließlich ausgedehnter Knochenmarködeme.

Die zweite Komplikation sind subchondrale Insuffizienzfrakturen, die die beiden Radiologen bei vier Patienten nach Steroid-Injektionen in die Hüfte beobachtet haben. Die Patienten klagen laut Kompel und Murakami typischerweise über Schmerzen, die sich über Wochen allmählich verschlechtern, ohne dass ein Trauma erkennbar ist.

Auf dem Röntgenbild ist häufig nur eine leichte Verschmälerung des Gelenkspalts zu erkennen. Im MRT werden sub­chondrale Hypointensitäten sichtbar und eine Abflachung des Gelenkspalts. Ein ausge­dehn­tes Knochenmarködem kann ebenfalls zu der Störung gehören. Eine spontane Ausheilung ist möglich, sofern der Knochen- und Knorpelabbau nicht zu weit fortgeschritten sind.

Drei Patienten entwickelten nach der Steroidinjektion in das Hüftgelenk eine Osteonekrose. Auf dem Röntgenbild werde dies häufig erst erkennbar, wenn der Hüftkopf bereits zusam­men­gebrochen ist, schreiben Kompel und Murakami. Das Risiko lasse sich vorher an der Größe der Nekrose im MRT abschätzen. Einige Patienten seien bis zur Fraktur des Knochens schmerzfrei.

Bei drei Patienten kam es nach den Steroidinjektionen zu einer rapiden Gelenkzerstörung mit Knochenverlust (RPOA Typ 2). Die Veränderungen gleichen der RPOA Typ 1. Zusätzlich kommt es zu einem Verlust an Knochenmasse, die innerhalb weniger Monate zum Zusammenbruch der Knochenstruktur führt.

Die Erfahrungen eines einzelnen Zentrums sind möglicherweise nicht repräsentativ. Es ist nicht sicher, wie häufig die Komplikationen sind. Nach Ansicht von Kompel und Murakami sollten die Patienten jedoch fairerweise auf die Risiken hingewiesen werden, die einen vorzeitigen Gelenkersatz zur Folge haben können.