Bruise Control: Schritt­macher-Implantation unter oraler Antikoagulation sicher

Ottawa – Eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten kann bei der Implantation eines Herzschrittmachers oder automatischen Defibrillators (ICD) in der Regel gefahrlos fortgesetzt werden. Die Komplikationsrate war in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2013; doi: 10.1056/NEJMoa1302946) sogar niedriger als bei dem von vielen Kliniken bevorzugten Bridging mit Heparin.

Jedes Jahr sollen weltweit 1,25 Millionen Herzschrittmacher und 410.000 ICD eingesetzt werden. Eine steigende Anzahl der Patienten erhält aus anderen Gründen heute eine Antikoagulation mit oralen Antikoagulanzien. Die derzeitigen US-Leitlinien empfehlen, die Vitamin-K-Antagonisten vorübergehend abzusetzen und den Implantationszeitraum durch Heparin zu überbrücken. Dieses Bridging ist nicht nur umständlich und teuer. Es geht auch mit einem erheblichen Risiko von Hämatomen am Implantationsort einher, wie die „Bruise-Control“-Studie des Ottawa Heart Institute zeigt, die erstmals an einer großen Teilnehmerzahl beide Strategien verglichen hat.

An 17 kanadischen und einem brasilianischen Zentrum wurden 681 Patienten, bei denen das jährliche Risiko auf ein thrombo-embolisches Ereignis auf unter 5 Prozent geschätzt wurde, auf eine Fortsetzung der oralen Antikoagulation (INR bis 3,0, bei künstlicher Herzklappe bis 3,5) oder auf ein Bridging randomisiert. Im Bridging-Studienarm wurde die orale Antikoagulation drei Tage vor der Operation abgesetzt und 24 Stunden nach der Operation wieder aufgenommen. In der Zwischenzeit wurde eine Gerinnungshemmung mit Heparinen (unfraktioniert oder niedermolekular) durchgeführt.

Wie David Birnie vom Ottawa Heart Institute und Mitarbeiter berichten, kam es unter der fortgesetzten oralen Antikoagulation mit Warfarin nur bei 12 von 343 Patienten (3,5 Prozent) zu klinisch relevanten Blutungen in die Implantationstasche gegenüber 54 von 338 Patienten (16,0 Prozent) im Bridging-Arm der Studie (relatives Risiko 0,19; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,10-0,36). Dass die Blutungsrate im Bridging-Arm höher war, ist ein unerwartetes Ergebnis.

Birnie führt es teilweise auf einen „Anticoagulant stress test” zurück: Da die Chirurgen wussten, dass die Patienten unter der Wirkung einer oralen Antikoagulation stehen, haben sie Blutungen während der Operation möglicherweise sorgfältiger gestillt (die Studie war nicht blind). Einige Blutungen im Bridging-Arm könnten auch nach dem Beginn der erneuten oralen Antikoagulation eingesetzt haben, vermutet Birnie.

Wie dem auch sei, die geringe Blutungsrate unter der fortgesetzten oralen Antikoagulation hatte zur Folge, dass weniger Reoperationen (0,6 versus 2,4 Prozent) notwendig waren und mehr Patienten planmäßig aus der Klinik entlassen werden konnten. Schwere Komplikationen waren selten. Im Bridging-Arm der Studie kam es einmal zu einer Herztamponade und einmal zu einem Herzinfarkt. Unter der kontinuierlichen oralen Antikoagulation erlitt jeweils ein Patient einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke.

rme