Bundes­versicherungsamt: Kassen wollten Einfluss auf ärztliche Diagnosen nehmen

Berlin – Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat die Praxis einzelner Krankenkassen gerügt, Vertragsärzte dazu zu bewegen, Diagnosedaten nachträglich zu ändern. Das geht aus dem Tätigkeitsbericht des BVA hervor, der gestern veröffentlicht wurde. Im Jahr 2014 seien erneut Fälle bekannt gewor­den, in denen Krankenkassen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen darauf hingewirkt hätten, dass Vertragsärzte Diagnosedaten nach­träglich erheben oder korrigieren, nach­dem die Abrechnungsdaten bereits an die Kassenärztlichen Vereinigun­gen übermittelt worden seien, erklärt das BVA.

Konkret hätten die betreffenden Krankenkassen den Vertragsärzten „Vorschlagslisten mit vorgeblich fehlenden oder ‚inkorrekten‘ versichertenindividuellen Diagnosen übermittelt, deren Bestätigung zur Einstellung weiterer Prüfungstätigkeiten beziehungsweise ‚zur Vermeidung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen‘ führt“.

Die sodann an die Kassenärztlichen Vereinigungen von vielen Ärzten nachgemeldeten Diagnosedaten seien überwiegend solche, die wegen Morbiditätsorientierung des Risikostrukturausgleichs (RSA) für die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheits­fonds relevant seien, rügt das BVA. Hintergrund dieses Vorgehens einzelner Krankenkassen war es demnach, durch eine nachträgliche Änderung der Diagnosedaten mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich zu erhalten.

Das Vorgehen, bei fehlenden oder „unpas­senden“ Diagnosedaten aus vorhandenen Arzneimittelverordnungen heraus eine vom Wirkstoff ausgehende Zuordnung zu Krankheiten oder gar Diagnosen vorzunehmen und die so „ermittelten“ Diagnosen über Falllisten via Kassenärztliche Vereinigung durch die Ärzte „bestätigen“ zu lassen, sei weder datenschutzkonform noch legiti­mer Prüfansatz im Sinne der Wirtschaftlichkeits­prüfungen, kritisiert das Bundesversicherungsamt. Das BVA hat nach eigenen Angaben daher „mehrere aufsichtsrechtliche Verfahren eingeleitet, die überwiegend noch andauern“. Die noch offenen Fälle von „Diagnoseprüfungen“ will das BVA konsequent weiter verfolgen.

Krankenkasse bittet Vertragsärzte, lukrative Diagnosen zu stellen
Dasselbe gelte für die in einem weiteren Fall aufgetretene Konstellation einer „zukunfts­orientierten Kodierberatung“ der Vertrags­ärzte durch Vertreter der Krankenkassen, heißt es weiter in dem Tätigkeitsbericht. Zwar würden dabei weder Daten nacher­fasst noch würden bisherige Abrechnungen infrage gestellt. „Allerdings handelt es sich nicht um eine allgemeine Beratung über die Bedeutung der Diagnosekodierung im Sys­tem des RSA am Beispiel fiktiver oder voll­ständig anonymisierter Fälle. Vielmehr wer­den den Ärzten versichertenbezogene Refe­renzlisten mit ergänzenden Hinweisen zur (chro­nischen) Morbidität des Versicherten mit der Bitte übergeben, diese als Dauerdia­gnosen in die Patientenakte einzutragen und die Diagnosen regelmäßig zu kodieren“, schreibt das BVA.

Das Bundesversicherungsamt hält die Übermittlung solcher Befunderhe­bungs­hypo­thesen an Vertragsärzte eben­so für datenschutzwidrig, wie die an den Vertragsarzt gerichteten Erwartungen eine unzulässige Einflussnahme darstellen. Der Arzt allein müsse entscheiden, ob und wel­che Diagnose sich aktuell als Behandlungs­anlass darstelle und ob und welche Leistun­gen diese auslöse.

fos