Chirurgie: Troponin-Anstieg zeigt erhöhtes Sterberisiko nach Operationen an

Hamilton/Ontario/Basel – Nach chirurgischen Eingriffen unter Vollnarkose kommt es nicht selten zu einem Anstieg des hochsensitiven Troponins, der in zwei Kohortenstudien im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2017; 317: 1642–1651) und in Circulation (2017; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030114) mit einem signifikant erhöhten post­operativen Sterberisiko assoziiert war.

Weltweit werden jährlich mehr als 300 Millionen Menschen unter Vollnarkose operiert. Die Allgemeinanästhesie gilt allgemein als sicher. Tödliche Komplikationen sind selten geworden, weshalb heute immer häufiger auch hochbetagte Patienten und solche mit kardiovaskulären Vorerkrankungen operiert werden. Der postoperative Verlauf ist in der Regel komplikationslos. Doch auch wenn die EKG-Ableitungen auf keine Ischämien hinweisen und der Patient keine Symptome hat, kann ein perioperativer Myokard­schaden vorliegen. 

Das Problem wurde erst mit der Einführung hochsensitiver Troponintests erkannt, die Troponin in deutlich geringerer Konzentration im Blut nachweisen können als konventionelle Assays. Ein Anstieg von Troponin belegt in der Regel eine Schädigung des Herzmuskels, was nach Operationen vor allem für Patienten mit kardialer Vor­schädigung gefährlich werden kann. Zwei in diesem Jahr veröffentlichte Kohortenstudien zeigen, dass die perioperative Myokardschädigung (PMI) das postoperative Sterberisiko erhöht.

Die VISION-Studie (Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation) hat an 23 Zentren in 13 Ländern (deutsche Beteiligung Universität Düsseldorf) bei 21.842 Patienten im Alter über 45 Jahre sechs bis zwölf Stunden nach der Operation und täglich für drei Tage das hochsensitive Troponin (hsTnT) bestimmt. Bei 40,4 Prozent lagen auch präoperative hsTnT-Werte vor.

Ergebnis: Bei den im Mittel 63 Jahre alten Patienten, von denen etwa ein Drittel kardio­vaskuläre Vorerkrankungen hatte, zeigte ein postoperativer Anstieg des hsTnT auf über 20 ng/l ein erhöhtes Sterberisiko an. Von den Patienten mit einem hsTnT zwischen 20 und 65 ng/l starben 3 Prozent in den ersten 30 Tagen nach der Operation. Im Bereich von 65 bis 1.000 ng/l betrug die 30-Tage-Sterberate 9,1 Prozent und im Bereich über 1.000 ng/l sogar bei 29,6 Prozent.

P. J. Devereaux von der McMaster Universität in Hamilton/Ontario und Mitarbeiter diagnostizierten bei insgesamt 3.904 Patienten (17,9 Prozent der Gesamtgruppe) eine MINS („myocardial injury due to ischemia associated with 30-day mortality“). Die Besonderheit bestand nun darin, dass 3.633 der 3.904 Patienten (93,1 Prozent) keine ischämischen Symptome hatten, und bei den meisten wäre laut Devereaux der potenziell tödliche Myokardschaden ohne hsTnT-Test vermutlich nicht aufgefallen.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommen jetzt Christian Puelacher vom Cardiovascular Research Institute Basel und Mitarbeiter. Am dortigen Universitätsspital werden seit Oktober 2014 bei Risikopatienten vor und nach nichtkardialen Operationen hsTnT-Tests durchgeführt. Als Risikopatienten gelten Patienten im Alter über 45 Jahre mit kardiovaskulären Vorerkrankungen sowie grundsätzlich alle Patienten im Alter über 65 Jahre. Ein PMI wurde definiert als ein Anstieg des hsTnT-Werts um mindestens 14 ng/l. 

Dieses PMI-Kriterium war bei 397 von 2.546 Patienten (16 Prozent) erfüllt. Von diesen Patienten starben 9,8 Prozent innerhalb von 30 Tagen nach der Operation. Bei den Patienten ohne PMI betrug die 30-Tages-Sterblichkeit nur 1,6 Prozent. Puelacher ermittelt eine Hazard Ratio von 2,7, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,5 bis 4,8 statistisch signifikant war. Ein Jahr nach der Operation waren 22,5 Prozent der Patienten mit PMI und 9,3 Prozent ohne PMI gestorben (Hazard Ratio 1,6; 1,2–2,2).

Auch in der Baseler Studie verlief die Myokardschädigung in den meisten Fällen unbemerkt. Nur 18 Prozent hatten ischämische Symptome. Der für den Herzinfarkt typische Brustschmerz lag nur bei sechs Prozent der Patienten vor. 

Der Nachweis eines hsTnT-Anstiegs könnte laut Puelacher jene Patienten ermitteln, die nach einer Operation ein erhöhtes Sterberisiko haben. Bislang ist allerdings unklar, ob und wie den Patienten geholfen werden kann. Klare Behandlungsempfehlungen gibt es laut Puelacher nicht. Die Ergebnisse der beiden Studien zeigen jedoch, dass klinische Studien zum optimalen PMI-Management dringend erforderlich sind.

rme