Darmchirurgie: NSAID begünstigen Anastomosen­insuffizienz

Seattle – Der häufige Einsatz von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) in der Darm­chirurgie, der zunehmend intravenös erfolgt, steigert möglicherweise das Risiko auf eine postoperative  Anastomoseninsuffizienz. Dies zeigt die Analyse eines US-Patien­tenregisters in JAMA Surgery (2015; doi: 10.1001/jamasurg.2014.2239).

Aufgrund ihrer schmerzlindernden Wirkung werden NSAID häufig zur Behandlung von postoperativen Schmerzen eingesetzt. Die Inhibition der beiden Cyclooxygenasen COX1 und COX2 durch die NSAID senkt jedoch im Gewebe die Konzentration von Prosta­glandinen, die für die Wundheilung benötigt werden.

Eine Folge könnte ein erhöhtes Risiko von Anastomoseninsuffizienzen sein. Tierex­perimentelle Studien zeigen, dass NSAIDs auf zellulärer Ebene die Reparaturvorgänge im Darm behindern. Sie sind aber die Grundlage für eine rasche und dauerhafte Verbindung der vom Chirurgen zusammengefügten Darmabschnitte.

Ob diese Bedenken klinisch eine Rolle spielen, hat Timo Hakkarainen von der Universität des Staates Washington in Seattle durch die Analyse eines Patientenregisters zu klären versucht. Das Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP) gehört zu den vielerorts initiierten Qualitätsmaßnahmen, in denen durch die Sammlung von Patientendaten nach möglichen Schwachstellen in der Patientenversorgung gesucht wird.

Seit 2006 registriert SCOAP auch den postoperativen Einsatz von NSAID, den Hakkarainen jetzt mit der Rate von Anastomosenkomplikationen in Beziehung gesetzt hat. Zu diesen Komplikationen gehören Re-Operation, Notfall-Stoma, Revision einer Anastomose oder die perkutane Drainage eines Abszesses.

Diese Ereignisse traten bei 4,8 Prozent aller Patienten auf, die zur Schmerzbehandlung NSAID erhalten hatten. Bei den Patienten, die keine NSAID benötigten, betrug die Rate nur 4,2 Prozent. Der Unterschied ist gering, doch dank der großen Fallzahl von über 13.000 Patienten, von denen jeder vierte NSAID erhalten hatte, war der Unterschied signifikant.

Hakkarainen kommt nach einer Risikoadjustierung auf eine Odds Ratio von 1,24 mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,01 bis 1,5. Dem relativen Anstieg um 24 Prozent steht allerdings nur ein absoluter Anstieg um 0,6 Prozentpunkte gegenüber. Dies ergibt auf 166 Patienten eine zusätzliche Komplikation (Number needed to harm), die in der Publikation nicht erwähnt wird.

Etwas deutlicher fällt der Unterschied bei den nicht-elektiven kolorektalen Eingriffen, also den Notfalloperationen aus. Hier kam es bei 12,3 Prozent der Patienten mit NSAID zu Anastomosenkomplikationen gegenüber einer Rate von 8,3 Prozent bei Patienten, die keine NSAID erhalten hatten. Die risikoadjustierte Odds Ratio betrug 1,70 (1,11-2,68). Die (von Hakkarainen nicht angegebene) Number Needed to Harm beträgt 25, was eine größere Relevanz im klinischen Alltag anzeigt. Bei dieser Patientengruppe würde sich der Verzicht auf NSAID am ehesten bemerkbar machen.

Eine wirksame Alternative zu NSAID wären Opioid-Analgetika. Ihr Einsatz ist allerdings ebenfalls mit Nachteilen wie Atemdepression, Sedierung, Euphorie verbunden. Hinzu kommt eine Störung der Darmmotilität. Welches die beste Wahl wäre, könnte am besten in einer randomisierten klinischen Studie geklärt werden. Sie würde auch die Verzerrungen vermeiden, die sich bei der retrospektiven Auswertung von Patienten­registern häufig ergeben.

rme