Deutsche Aids-Experten raten MSM zur Präexpositions­prophylaxe

Düsseldorf – Männer, die Sex mit Männern (MSM) haben und dabei riskante Sexual­praktiken bevorzugen, können durch die Einnahme eines antiretroviralen Medikaments ihr HIV-Infektionsrisiko deutlich mindern. Diese Präexpositionsprophylaxe (PrEP), deren Wirksamkeit jüngst explizit an MSM getestet wurde, sollte angesichts der weiterhin hohen Zahl von Neuinfektionen in Deutschland stärker bekannt gemacht werden, forderten Experten auf dem Deutsch-Österreichischen Aids-Kongress in Düsseldorf.

In Deutschland infizieren sich jährlich 3.000 bis 3.500 Menschen mit HIV. Das Robert Koch-Institut schätzt, dass drei von vier Infektionen derzeit auf die Risikogruppe der MSM entfällt, wo der Verzicht auf Kondome beim Analverkehr das größte Ansteckungsrisiko darstellt. Bereits vor vier Jahren hatten zwei größere randomisierte Studien gezeigt, dass die vorbeugende Einnahme von antiretroviralen Medikamenten (Tenofovir plus Emtricitabin) das Infektionsrisiko deutlich senken kann. Vor drei Jahren wurde die Kombination (Truvada) in den USA ausdrücklich in dieser Indikation zugelassen.

Die Studien waren allerdings an heterosexuellen Paaren (von denen einer HIV-positiv war) durchgeführt worden. Es war unklar, ob die Ergebnisse auf MSM übertragen werden können, die  oft ein riskanteres Sexualverhalten haben und häufiger ihre Partner wechseln. Möglicherweise sind sie auch weniger bereit, regelmäßig zum Schutz vor einer Infektion Medikamente einzunehmen. Eingewendet wurde auch, dass sich einige MSM trotz einer unregelmäßigen Einnahme auf die Schutzwirkung der Medikamente verlassen könnten und dann auf andere Vorsichtsmaßnahmen verzichten. Auch die Ausbreitung von Resistenzen war ein Gesichtspunkt.

Das Medical Research Council in Großbritannien begann noch 2012 mit einer „pragmatischen“ Studie an MSM, die sich möglichst eng an der klinischen Realität orientieren sollte. Die Studie war deshalb in die Beratung an 13 „sexual health clinics“ in England integriert, wo MSM Therapien zur Behandlung von sexuell übertragbaren Erkrankungen (STI) angeboten werden.

Insgesamt 545 MSM mit hohem Risiko (durchschnittlich zehn anale Sexpartner in den letzten 90 Tagen) nahmen an der Studie teil. Allen wurde eine PrEP nahegelegt, mit der die Hälfte aber erst nach 12 Monaten beginnen sollte. Im ersten Jahr kam es zu insgesamt 22 HIV-Neuinfektionen. Davon entfielen drei auf die Gruppe, die bereits eine PrEP betrieb (HIV-Inzidenz: 1,3 pro 100 Personenjahre). In der Wartegruppe kam es dagegen zu 19 HIV-Neuinfektionen (HIV-Inzidenz: 8,9 pro 100 Personenjahre). Der absolute Unterschied von 7,6 pro 100 Personenjahre ergab nach den Berechnungen von Sheena McCormack University College London und Mitarbeitern eine relative Reduktion des Infektionsrisikos von 86 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall 62 bis 96 Prozent).

Ein wichtiges Nebenergebnis war, dass die PrEP das Risikoverhalten nicht beeinflusste. Der Anteil der Teilnehmer mit einer STI, die kennzeichnend für den Analverkehr ohne Kondom ist (rektale Chlamydieninfektion/Gonorrhö) war im Interventionsarm mit 29 Prozent nicht höher als in der Wartegruppe mit 27 Prozent. Die Studie wurde nach der Auswertung im Oktober 2014 abgebrochen und allen Teilnehmen wurde seither zu einer PrEP geraten.

Einen Schritt weiter ging die von der französischen Forschungsgesellschaft für Aids und Hepatitis (ANRS) 2012 initiierte Ipergay Studie, die die Zuverlässigkeit der „on demand“ PrEP untersuchte. An der randomisierten, doppelblinden Studie nahmen 414 MSM teil. Alle erhielten zu Beginn der Studie ein „Paket“ von Präventivmaßnahmen, bestehend aus einer individuellen Beratung, der Verteilung von Kondomen und Gel sowie dem Angebot von wiederholten HIV-Tests und Behandlung von anderen STI.

Dies war vermutlich notwendig, um das Design der Studie ethisch zu rechtfertigen. Denn die Tabletten, die den Teilnehmern zur PrEP ausgehändigt wurden, enthielten bei jedem zweiten Patienten nur ein Placebo statt der Truveda-Kombination. Anders als in der PROSU-Studie sollten die Teilnehmer die Tabletten nur „bei Bedarf“, also vor einem abzusehenden Sexualkontakt einnehmen.

Auch dieser Ansatz war erfolgreich: Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von knapp 8,8 Monaten kam es bei 16 Teilnehmern zu einer HIV-Neuinfektion: darunter waren 14 im Placebo-Arm (HIV-Inzidenz: 6,75 pro 100 Personenjahre) und 2 im Interventions­arm (HIV-Inzidenz: 0,94 pro 100 Personenjahre). Jean-Michel Molina von der Université Paris Diderot und Mitarbeiter errechneten eine relative Reduktion um 86 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall: 39,4-98,5 Prozent. Dabei hatten die Teilnehmer im Mittel 14 Pillen pro Monat eingenommen.

Die Ergebnisse der beiden Studien wurden im Februar diesen Jahres auf der Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) vorgestellt. Eine Publikation der Ergebnisse steht noch aus. Die Deutsche AIDS-Gesellschaft hat die Ergebnisse der beiden Studien positiv bewertet. Die PrEP wurde in einer Stellungnahme vom April 2015 „als neue Chance und hochwirksames Instrument für die HIV-Prävention für Zielpopulationen mit hoher HIV-Inzidenz“ gesehen.

Ungeklärt ist, wie jetzt in einer Pressemitteilung erneut hervorgehoben wird, die Finanzierung der teuren Medikamente, die nach Einschätzung von Gregor Behrens, Präsident der Deutschen AIDS-Gesellschaft, allerdings noch teurere Behandlungskosten sparen könnten. Ein Hindernis sehen die Aids-Experten auch darin, dass anders als in den USA in Europa derzeit kein Medikament zur PrEP zugelassen ist. Ärzte können es derzeit nur „off label“ auf Privatrezept verschreiben.

rme