Diastolische Herzinsuffizienz: Nitrate vermindert Tagesaktivität der Patienten

Rochester – Nitrate, die bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz gelegentlich zur Symptomkontrolle eingesetzt werden, haben in einer randomisierten klinischen Studie bei Patienten mit erhaltener systolischer Funktion die Tagesaktivität eingeschränkt. Nach den Studienergebnissen, die auf der Jahrestagung der American Heart Association in Orlando/Florida vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2015; doi: 10.1056/NEJMoa1510774) publiziert wurden, blieb auch die erhoffte günstige Wirkung auf die Lebensqualität aus, weshalb die Autoren den Nutzen der Therapie infrage stellen.

An der NEAT-Studie (Nitrate's Effect on Activity Tolerance in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction), die von den National Institutes of Health gesponsert wurde, hatten 110 Patienten teilgenommen. Alle litten an einer chronischen Herzinsuffizienz ohne Abfall der Ejektionsfraktion. Diese Variante, die auch als diastolische Herzinsuffizienz bezeichnet wird, wird zunehmend häufiger bei Patienten mit langjähriger Hypertonie, Typ 2-Diabetes oder koronarer Herzkrankheit beobachtet.

Alle Studienteilnehmer erfüllten wenigstens ein objektives Kriterium der Erkrankung, etwa eine diastolische Dysfunktion im Herzecho oder ein Anstieg von NT-proBNP oder BNP. Alle hatten in einem Fragebogen angegeben, dass Dyspnoe, Erschöpfung oder Brustschmerzen sie in ihrer Tagesaktivität behindern. Die NEAT-Studie sollte klären, ob eine Behandlung mit Isosorbidmononitrat, dessen Dosis langsam von 30 auf 120 mg/die gesteigert wurde, die Tagesaktivität der Patienten steigern kann.

In einem „Cross over“-Design wurden alle Patienten entweder mit Isosorbidmononitrat oder Placebo behandelt. Alle Patienten wurden mit einem Beschleunigungssensor (Akzelerometer) ausgestattet, der ihre Bewegungen registrierte. Endpunkt war ein Vergleich der Tagesaktivität während der höchsten Isosorbidmononitrat-Dosis mit der Placebo-Phase.

Zu ihrer Überraschung mussten Margaret Redfield von der Mayo Clinic in Rochester und Mitarbeiter feststellen, dass die Isosorbidmononitrat-Behandlung die Tagesaktivität nicht verbesserte. Die Akzelerometer zeigten nach der Behandlung im Durchschnitt 381 Einheiten weniger an als während der Placebo-Phase. Der Unterschied war zwar aufgrund eines weiten 95-Prozent-Konfidenzintervalls von minus 780 bis plus 17 statistisch nicht signifikant.

Es gab jedoch eine klare Dosis-Wirkungsbeziehung, und die Patienten gaben in einem sekundären Endpunkt eine signifikant verminderte Tagesaktivität an. Da die Nitrat-Therapie außerdem nicht in der Lage war, die 6-Minuten-Gehstrecke der Patienten zu verlängern, den Labormarker NT-proBNP zu senken oder die Lebensqualität zu verbessern, stellt Redfield die Berechtigung der Nitrat-Therapie infrage. Ihre umfangreiche Subgruppenanalyse habe auch keine Hinweise ergeben, dass bestimmte Patienten von der Behandlung profitieren könnten.

Der Unterschied in der Tagesaktivität zwischen den beiden Gruppen war zwar gering. Die mit Isosorbidmononitrat behandelten Patienten waren lediglich 18 Minuten am Tag weniger aktiv. Frühere Studien haben laut Redfield jedoch gezeigt, dass bereits eine 10-minütige Reduktion der Tagesaktivität sich ungünstig auf den weiteren Verlauf der Erkrankung auswirken könne.

rme