Divertikulitis: Lebensqualität in Vergleichsstudie nach Sigmoidektomie besser

Amersfort –  Patienten mit rezidivierten oder persistierenden Symptomen einer linksseitigen Divertikulitis hatten in einer randomisierten Studie in Lancet Gastroenterology & Hepatology (2016; doi: 10.1016/S2468-1253(16)30109-1) nach einer operativen Entfernung des betroffenen Darmabschnitts eine bessere Lebens­qualität als nach einer Fortsetzung der konservativen Therapie.

Die meisten Menschen in den reicheren Ländern entwickeln im Verlauf ihres Lebens Ausstülpungen der Darmwand, die als Divertikel bezeichnet werden. Wenn sie sich entzünden, kommt es zu einer äußerst schmerzhaften Divertikulitis. Die erste Episode wird in der Regel konservativ behandelt.

Wenn die Beschweren persistieren oder sich die Krankheitsschübe wiederholen, wird den Patienten früher oder später zu einer Operation geraten, bei der der betroffene Darmabschnitt – bei linksseitigen Beschwerden meist im Bereich des Sigmoids – entfernt wird. Umstritten ist allerdings, wann die Entscheidung zur Operation erfolgen sollte.

Die Teilnehmer der niederländischen DIRECT-Studie (für „Diverticulitis Recurrences or Continuing Symptoms Treatment“) hatten sich entweder nach drei Monaten noch nicht von der ersten Episode einer linksseitigen Divertikulitis erholt und eine fortgesetzte Entzündung war mit CT (Wandverdickung) oder Endoskopie (Hyperämie) weiterhin nachweisbar. Oder aber es war innerhalb von zwei Jahren zu drei oder mehr Schmerzattacken gekommen.

24 Lehrkrankenhäuser und zwei Universitäten hatten sich bereiterklärt, bei diesen Patienten das Los über die weitere Behandlung entscheiden zu lassen. Nur jeder zweite Patient sollte operiert werden, bei den anderen sollte die konservative Behandlung fortgesetzt werden. Vielen Ärzten und Patienten fiel dies offenbar schwer und nach knapp vier Jahren waren erst 109 der vorgesehenen 214 Patienten in die Studie aufgenommen worden. Die Studie musste vorzeitig abgebrochen werden.

Dennoch kann das Team um Esther Consten vom Meander Medisch Centrum in Amersfoort bei Utrecht ein aussagekräftiges Ergebnis vorlegen. Primärer Endpunkt der Studie war der Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI), ein 36 Fragen umfassendes Instrument zur Lebensqualität bei Darmerkrankungen. Die Höchstpunktzahl beträgt 144 Punkte und bedeutet, dass die Patienten keinerlei Einschränkung der Lebensqualität haben.

Vor der Behandlung halten die Teilnehmer einen GIQLI-Score von 92 Punkten. Sechs Monate nach der Operation war der Score auf 114,4 Punkte gestiegen, was Consten als deutliche Besserung bewertet. Unter der konservativen Behandlung war der GIQLI-Score nur unwesentlich auf 100,4 Punkte gestiegen. Die mittlere Differenz von 14,2 Punkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 7,2 bis 21,1 Punkten statistisch signifikant.

Dies bedeutet allerdings nicht, dass die Entscheidung zur Operation mit keinerlei Problemen verbunden war. Bei sieben der 53 Patienten kam es zu einer Anastomosen-Insuffizienz, bei vier Patienten zu einem Ileus. Zwei Patienten entwickelten einen intraabdominalen Abszess, bei zwei Patienten kam es zu einer Wundinfektion. Jeweils ein Patient entwickelte eine Fistel, eine Darmblutung oder eine Wunddehiszenz. Ein Patient erlitt während der Operation einen Herzstillstand, konnte jedoch erfolgreich reanimiert werden. Consten zählt insgesamt 38 schwere oder sehr schwere Ereignisse. 

Diese Gefahren vermieden die konservativ behandelten Patienten zwar (zunächst). Dafür waren sie aber weiterhin den Schmerzattacken der Divertikulitis ausgesetzt, was 13 Patienten schließlich doch veranlasste, sich (trotz der möglichen Komplikationen) doch operieren zu lassen. Consten zählte insgesamt 30 schwere oder sehr schwere Ereignisse in der Gruppe mit konservativer Behandlung auf.

Unter dem Strich würden die Autoren Patienten, die die Einschlusskriterien der Studie erfüllen, zu einer elektiven  Operation (am besten nach Abklingen der Entzündung) raten. Dies könnte sich allerdings ändern, falls eine effektive konservative Therapie gefunden wird. Die deutschen Leitlinien sprechen sich bei symptomatischer unkomplizierter Divertikulitis für eine Therapie mit Mesalazin (oral) aus, die in den Niederlanden in der Studie nicht verwendet wurde. Auch dies könnte die Beurteilung der Studienergebnisse beeinflussen.

rme