Einsatz in einer australischen Notaufnahme

Erfahrungen und Eindrücke von einem Einsatz als Assistenzarzt (Registrar) im Emergency Department im Liverpool Hospital, Sydney

Um es gleich vorweg zu nehmen, Kängurus und DRG (diagnosis related groups) sind mir nicht sehr oft begegnet. Man muss schon besonders Ausschau danach halten. DRG spielen bei der täglichen Arbeit in der Notaufnahme, aber auch auf den Stationen keine bedeutende Rolle. In Australien ist, wie auch in den USA, das „Paramedics“ -System etabliert, das heißt, die Versorgung am Notfallort erfolgt ausschließlich durch Rettungsassistenten und nicht durch Notärzte. 

Im Rettungsdienst in Australien müssen die Rettungsassistenten bei bestimm­ten Tätigkeiten Handlungsvorgaben befolgen, die insbesondere bei der Gabe von Medikamenten strikt eingehalten werden müssen. Die Paramedics dürfen einige wenige Maßnahmen (Gabe von Lachgas, Morphin, anderen Medikamen­ten; Intubation von leblosen Patienten ohne Medikamente) mehr durchführen, als es in Deutschland zulässig ist, jedoch gibt es weniger Unterschiede, wenn die deutschen Vorschriften der Notkompetenz voll ausgeschöpft würden. 

Während des Einsatzes im Emergency Department wurde deutlich, dass einige Therapiemaßnahmen, die ein guter Notarzt bereits am Notfallort durchführen würde wie zum Beispiel die Intubation bei schweren Verletzungen, Behandlung schwerwiegender Tachykardien oder Rhythmusstörungen oder die Stabilisierung insbesondere offener Verletzungen unter guter Analgesie in der Notaufnahme häu­fig nicht in den ersten zehn bis 20 Minuten durchgeführt wurden. Damit verliert das Argument der schnellen ärztlichen Versorgung bereits am Notfallort an Gewicht. 

Es erscheint nicht durchführbar, dass bestehende Rettungssystem in Australien auf ein Notarztsystem umzustellen. Weder ist das Geld noch sind die Notärzte vorhanden. Bei den Ärzten ist das Interesse gering, an einem Notarztdienst teilzunehmen. Die Paramedics sind gut ausgebildet, sehr gewissenhaft und ver­antwortungsvoll, haben aber Grenzen in dem, was sie am Patienten durchführen können und dürfen. 

Das Medizinstudium in Australien unterscheidet sich von der deutschen Ausbildung. Den Facharzt „Emergency Physican“ (Notaufnahmearzt) gibt es in Deutschland nicht. In den ersten drei Jahren des Medizinstudiums haben die Studierenden circa 90 Prozent theo­retischen Unterricht. Ab dem vierten Jahr ist die Ausbildung sehr praktisch ori­entiert. Offiziell sollen die Studierenden während der prak­ti­schen Zeit circa vier Tage in der Woche mit Patienten arbeiten. Dabei wird gro­ßer Wert auf eine gute Anamneseerhebung und Patientenuntersuchung gelegt. Nach Abschluss des Studiums ist für die „frischen“ Ärzte ungefähr festgelegt, in welchen Berei­chen sie arbeiten müssen. Im ersten Jahr haben die „Interns“ fünf „Terms“ von jeweils zehn Wochen abzuleisten, sie müssen zwei Terms im Bereich Chirurgie und zwei Terms im Bereich Innere Medizin arbeiten. Ein Term muss im Emergency Department geleistet werden. Im zweiten und dritten Jahr werden die Kollegen „Residents” (im 1. bzw. 2. Jahr) genannt und müssen je ein Term im Bereich Chirurgie, Innere Medizin und Emergency Department ableisten. Außerdem besteht die Möglichkeit, ein oder zwei Terms in einer Abteilung freier Wahl abzuleisten. 

Im dritten Jahr nach dem Studium müssen die Kollegen erneut eine Prüfung ab­legen und entscheiden sich dann, in welchem Bereich sie die Facharztweiterbildung absolvieren wollen. Die jeweilige Dauer der Weiterbildung ist von Fach zu Fach unterschiedlich, den Zeiten in Deutschland jedoch ähnlich. 

Die Pflichteinsätze im Emergency Department während der Aus- und Weiterbildung haben für die Notaufnahme den Vorteil, dass immer Kollegen für die Notaufnahme einge­teilt sind. Nach den Erfahrungen aus dem Studium und vorherigen Einsätzen sind sie mit den Abläufen vertraut. Ebenso werden Kolle­gen aus anderen Abteilungen wie Anästhesiologie, Intensivmedizin oder Chirurgie für Einsätze in der Notaufnahme entsendet. 

Im Emergency Department werden täglich 140 bis 150 Patienten behandelt. Im Jahr sind das circa 45.000. Für die Versorgung stehen tagsüber sechs bis zehn Ärzte, nachts vier Ärzte zur Verfügung. Die Schichtdauer beträgt für Interns und Residents acht Stunden, für Registrars zehn Stunden. In der Früh- und Spätschicht sind zwölf bis 13 Pflegekräfte, über Nacht neun Pflegekräfte in der Notaufnahme eingeteilt. Die Schichtdauer der Pflegekräfte variiert. Die längste Schicht dauert zwölf Stunden. 

Die Oberärzte arbeiten hauptsächlich werktags und meistens nur einen oder zwei Tage in der Woche. Nur einige wenige stehen für eine Schicht am Wochen­ende zur Verfügung. In der restlichen Wochenarbeitszeit beschäftigen sie sich mit anderen Tätigkeiten oder arbeiten in anderen Krankenhäusern. 

Auch in Australien gibt es einen gewissen Ärztemangel. Besonders in weniger attraktiven Gegenden („areas of need“) werden Ärzte gesucht. Da Australien sehr multikulturell ist, kommen die Ärztinnen und Ärzte aus verschiedenen Ländern. 

Bei den Pflegekräften war der Mitarbeitermangel nicht so offensichtlich. Jedoch war es die Regel, dass ausgefallene Pflegekräfte möglichst ersetzt wer­den, entweder durch die Ableistung von (gut bezahlten) Überstunden oder durch die Einstellung von Pflegekräften über Pflegeagenturen. Sicherlich sind diese Pflegekräfte auch erfahren und ausgebildet, allerdings kannten sie sich im Emergency Department häufig nicht gut aus. 

Es ist für eine Pflegekraft problemlos möglich, neben der eigentlichen Anstel­lung im Krankenhaus zusätzlich Tätigkeiten in Pflegeagenturen oder andere Nebentätigkeiten auszuüben. Es ist zum Beispiel möglich, angesammelte Urlaubstage und freie Tage damit zu verbringen, in einem anderen Bundesland für eine Pflegeagentur zusätzlich Geld zu verdienen (während das „eigene“ Krankenhaus an Personalnot leidet). 

Die Krankheitsbilder in der Notaufnahme decken das gesamte Spektrum der Medizin ab. Die Schweregrade der Erkrankungen reichen von lebensbe­droh­lichen über ambulant behandelbare Erkrankungen bis hin zur Diagnose „aufgeschobene Versorgung ausreichend“. So werden Polytraumen, Patienten mit schwersten internistischen Erkrankungen, Patienten mit allen Arten von Verletzungen, Patientinnen mit gynäkologischen Beschwerden einschließlich Blutungen, Kinder mit Infek­ti­onserkrankungen und auch psychiatrische Patienten behandelt. Erkran­kungen aus dem Bereich der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, der Augenheilkunde, Dermatologie, Neurologie und andere werden primär von den „Emergency Physicians” versorgt.

Patienten im Alter von wenigen Tagen bis über 100 Jahre werden in der Notaufnahme untersucht und behandelt. Eine der wenigen Aus­nahmen bilden schwangere Patientinnen nach der 20. Schwangerschaftswoche. Sie werden direkt in die geburtshilfliche Abteilung verlegt. Von den Ärzten im Emergency Department wird erwartet, dass sie einen voll­ständigen Status einschließlich Neurologie erheben sowie Augen-, Ohren und gegebenenfalls auch eine vaginale Untersuchung durchführen können. Bei den schwerstverletzten oder –erkrankten Patienten werden alle notwendigen Maß­nahmen wie Intubation, arterielle und zentralvenöse Katheder, Thoraxdrainagen und Defibrillation durchgeführt. Die Wundversorgung kleiner Verletzungen, die Stabili­sierung von Frakturen und die Behandlung von internistischen Erkrankungen gehört zur täglichen Arbeit. Auch das erste Gespräch und die Ersteinschätzung psychiatri­scher Patienten gehört zum Tätigkeitsfeld des Emergency Physicians.  

Meine Erfahrungen aus zwölf Jahren Tätigkeit in der Anästhesiologie, davon teil­weise auf der Intensivstation, viereinhalb Jahren Notaufnahme in Deutschland und einer großen Anzahl an Notarzteinsätzen reichte nicht aus, um dieses enorme Spektrum abzudecken. Beeindruckend sind die erfahrenen Kollegen des Emergency Department, die über ein enormes und sehr breit gefächertes Wissen in vielen Bereichen verfügen. Allerdings waren viele von ihnen bereits seit vielen Jahren (meistens zehn Jahre oder mehr) im Emergency Department tätig. 

Obwohl die Oberärzte in der Regel sehr erfahren sind, sind sie größtenteils nur werktags von 8.00 bis 22.00 Uhr erreichbar. Zwar besteht ein oberärztlicher Ruf­dienst, dieser wird jedoch meist nur bei organisatorischen und „politi­schen“ Problemen bemüht. Die Patienten werden größtenteils von den jüngeren Ärzten behandelt. Wenn die fast immer hohe Arbeitsbelastung keine Zeit für Nachfragen lässt oder der uner­fahrene Kollege möglicherweise ein Problem nicht erkennt, kommt der Patient nicht in den Genuss der oberärztlichen Erfahrung. 

Es besteht auch die Möglichkeit, den Dienst habenden Arzt der Fachabteilung (nicht unbedingt ein Facharzt) telefonisch zu konsultieren und/oder diesen mit viel Überzeugungskraft vielleicht auch zu einer Konsultation in der Notaufnahme zu bewegen. Die Kollegen erwarten allerdings, dass die Ärzte des Emergency Department in der Regel ihre Probleme eigenständig lösen. Ein Grund dafür ist sicherlich, dass die Fachkollegen teilweise für mehrere Krankenhäuser zuständig sind und oft 24 Stunden Dienste ableisten müssen.  

Die Zentrale Notaufnahme verfügte über 25 Betten. Die Bettenzahl wurde jedoch bis auf 60 erhöht werden. Das Prinzip ist zwar, die Patienten möglichst schnell auf die Stationen zu verlegen, jedoch herrscht dort ein chronischer Bettenmangel, sodass im Emergency Depart­ment selten Betten frei sind, und die Patienten teilweise tagelang in der Notaufnahme auf ein stationäres Bett warten müssen. Deshalb hatte man sich für eine Erhöhung der Bettenzahl und die Einrichtung einer „Emergency Short Stay Unit (ESSU)“ entschieden. 

Patienten, die in der Notaufnahme erscheinen, werden von einer der beiden Triagepflege­kräfte je nach Schwere der Erkrankung in eine von fünf Stufen eingeteilt. Patienten der Stufe 1 werden unverzüglich in den Reanimationsraum verlegt. Patienten der Stufe 2 sollen sofort von einem Arzt gesehen werden. Patienten der Stufen 3 bis 5 kommen in die „Warte­schleife“. Dabei gibt es Vorgaben, in welchem Zeitraum diese Patienten von einem Arzt untersucht werden sollen. Die Triageschwestern nehmen aber auch innerhalb einer Gruppierung eine Dringlichkeitsabstufung vor, die von der Erkrankung, dem Alter, dem Allgemein­zustand und der Wartezeit abhängt. Die zulässigen Wartezeiten werden jedoch im Liverpool Emergency Department häufig überschritten, Wartezeiten bis zu acht Stun­den sind möglich. An einigen Tagen verlassen fünf bis zehn Prozent der Patienten die Notauf­nahme ohne Behandlung. 

Ist das Emergency Department stark belastet, kann sich das Krankenhaus nach einem bestimmten Schema abmelden. Sind alle Betten einschließlich Reani­ma­tionsraum belegt und können Notfallpatienten nicht unverzüglich aufge­nommen werden, meldet die Dienst habende Schwester das Depart­ment für die nächsten sechs Stunden „red“. Da Liverpool ein Krankenhaus der Maximalversorgung ist, werden dennoch weitere Patienten eingeliefert. Ist das Krankenhaus „rot“ oder „orange“ gemeldet, ist klar, dass der Rettungsdienst mit Wartezeiten rechnen muss. Der Patient wird in diesen Fällen weiter vom Rettungsdienst betreut, der auch die Ver­antwortung für den Patienten behält. Um nicht zu viele Rettungswagen außer Dienst zu haben, werden an Tagen mit großem Patientenaufkommen Mitarbeiter des Rettungsdienstes für die Notaufnahme abgestellt. Die Patienten werden im Gang auf Reservetragen umge­lagert, der Rettungswagen ist so wieder frei.  

Um die Verlegung der Patienten auf die Stationen zu beschleunigen, waren rund um die Uhr Betten­manager tätig, die freie Betten „suchten“ und die Verlegungen von Patienten organisierten. Bei Be­darf wurden die Patienten auch „fachfremd“ verlegt: So kamen erwachsene Patienten auf die Kinderstation, Mehr­fachverletzte auf die gynäkologische Station, die Patientin mit der vaginalen Blutung auf die Augenstation. Die Erfahrung hatte gezeigt, dass die Versorgung der Patienten verständlicherweise auf einer fachfremden Sta­tion nicht immer dem Standard entspricht. Aus diesem Grunde gibt es für die Traumatologie zwei bis drei zusätzliche Schwestern, deren Aufgabe es unter anderem ist, meistens zwei Mal täglich auf die verschiedenen Stationen zu gehen, um zu kontrollieren, ob die Versorgung der Patienten dem Standard und den ärztlichen Anordnungen entspricht. Die ärztliche Visite erstreckt sich über mehrere Stationen. Der zuständige Arzt erhält einen Computerausdruck, auf dem er ersehen kann, wo seine Patienten zu finden sind – man läuft mehr als dass man die Patienten sieht.

Zur Entlastung der besonders schwierigen Bettensituation in der Psychiatrie wurde eine sehr hilfreiche Einrichtung geschaffen: Die PEEC Unit (Psychiatric Emergency Care Centre). Auf dieser Station mit vier Betten ist rund um die Uhr eine PEEC Nurse im Dienst, die auch für die Notaufnahme zuständig ist. Wurde ein Patient mit einem psychiatrischen Problem im Emergency Department vorstellig, wurde dieser häufig zuerst von diesen speziell aus­gebildeten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in Augenschein genommen.

In vielen Fällen konnte das Patientenproblem gemeinsam mit dem Notaufnahmearzt gelöst werden. Nur in besonderen Fällen wurde der Dienst ­habende Psychiater konsultiert, und das häufig erst „bei Tageslicht“. Konnten Patienten nicht auf Station verlegt werden, mussten sie von einer zusätzlichen Person „bewacht“ werden. Diese Tätigkeit beschränkte sich tatsächlich auf die Bewachung und die Begleitung zur Toilette.  Wurde der Patient als gefährlich eingestuft, übernahm ein Mitarbeiter eines Sicher­heitsdienstes die Wache. Bei „harmlosen“ Patienten nahm diese Funktion eine meist nicht speziell ausgebildete Pflegekraft wahr. Da für jeden Patienten eine zusätzliche Kraft vorhanden sein musste, waren teilweise bis zu sieben zusätzliche Betreuer in der Notaufnahme, die ausschließlich am Bett des Patienten saßen und keine anderen Aufgaben im Emergency Department er­ledigten. Vorteil dabei war, dass die Betreuer untereinander nett plaudern konnten. 

Bestimmte Leistun­gen (wie Ultraschall, Herzkatheter und andere) waren im Liverpool Hospital schlecht oder erst nach einer Wartezeit zu erhalten. Auch Notoperationen waren meist mit einer Wartezeit verbunden. Zum Beispiel wurden bei Patienten offene Frakturen nicht immer unverzüglich operiert, sondern sie wurden im Emergency Department mit Gips versorgt und auf Station verlegt. Außerhalb der Klinik waren Untersuchungen wie MRT, Gastroskopien und andere spezielle Untersuchungen mit einer längeren Wartezeit verbunden. 

Auffallend ist das Sicherheitsbedürfnis der Australier. Rund um die Uhr waren im Emergency Department Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Sicherheits­abteilung tätig. Diese konnten über die Rufanlage oder mittels eines Funkalarm­auslösers gerufen werden, den jeder Mitarbeiter bei sich trug. Besonders bei gefährlichen psychiatrischen Patienten kamen diese Mitarbeiter häufig zum Einsatz. Nach dem Dienst konnten sich Mitarbeiterinnen und Mit­arbeiter bei Dunkelheit vom Sicherheitsdienst zum Parkplatz fahren lassen. 

In der Notaufnahme sind Krankenschwestern beschäftigt, die sich speziell um die Probleme geriatrischer Patienten kümmern. Sie sorgen unter anderem für eine angemessene Hauskran­kenpflege oder organisieren notwendige Umbauten in der Wohnung und weitere Leistungen. 

Für die Notaufnahme steht in der Zeit von 8.30 bis 23.00 Uhr ein Sozial­arbeiter zur Verfügung. Zum Aufgabenbereich gehört die Betreuung von Patien­ten und Angehörigen bei folgenden Problemen: Häusliche Gewalt, wiederholte Präsentationen in der Notaufnahme, Suizide oder Selbstverletzung, Opfer von Gewalttaten, gefährdete Kinder, plötzlicher Todes­fall, Polytrauma, psycho-soziale und wirtschaftliche Krise, Obdachlosigkeit, Konflikte mit Angehörigen. 

Das Emergency Department beschäftigt eigene Schreibkräfte, die für die Papiere der Patienten verantwortlich sind, die alten Akten besorgen, die aktuelle Akte nach der Behandlung zusammen sortieren und „entsorgen“. Hat der Arzt vergessen, im Computer die Diagnose zu vermerken, geben sie eine möglichst passende ein. Eine der Schreibkräfte war jeweils für das Telefon zuständig. Alle eingehenden und abgehenden Gespräche gehen über diese Mitarbeiterin. 

Im Krankenhaus gibt es außerdem „volunteers“ (Freiwillige), meist Rentnerinnen, die ohne Entgelt leichtere Tätigkeiten wie Auffüllarbeiten, Essenverteilung, leichtere Reinigungsarbeiten oder ähnliches erledigen. 

Die Konzeption einer zentralen Notaufnahme für alle Not­fallpatienten hat mich überzeugt, auch wenn man nicht alle Abläufe übernehmen sollte. Sinnvoll erscheint mir der vorübergehende Auf­enthalt eines Patienten in der Notaufnahme. Nicht selten konnte ein Patient nach einigen Stunden mit entsprechender Behandlung wieder nach Hause entlassen werden. Beschließt man jedoch eine stationäre Auf­nahme, ist ein längerer Aufenthalt in der Notauf­nahme nicht mehr sinnvoll. Bestimmte Untersuchungen sind sehr gut durch die Notaufnahme zu organisieren. Haben die verschiedenen Fachabteilungen klare Untersuchungs- und Therapiekonzepte vorgegeben, kann bereits in der Notaufnahme ein zügiger Ablauf organisiert werden.

Dringend notwendig ist meines Erachtens jedoch die Mitbetreuung durch einen Fachspezialisten. Diese kann teilweise telefonisch erfolgen. Die ausschließliche Betreuung nur durch einen „Generalisten“ hat mich nicht überzeugt. Die Schaffung eines Arztes für die Notaufnahme halte ich für Deutschland auch nicht für sinnvoll. Erfahrene Emergency Physicians wären sicherlich für diese Tätigkeit bestens geeignet, jedoch benötigen diese eine jahrelange Ausbildung und stehen dann möglicherweise nicht mehr rund um die Uhr und am Wochen­ende zur Verfügung. Diese Dienste werden immer von Kollegen geleistet, die noch nicht „alles“ wissen. Besteht die Möglichkeit, Patienten mit unklaren Befunden vorübergehend in der Notaufnahme zu behalten und Fachärzte hinzuzuziehen, kann die Notaufnahme auch mit jüngeren Kollegen besetzt werden. Vorteil für die Dienst habenden Fachärzte und erfahrenen Kollegen wäre, dass sie Patienten erst sehen, wenn eine bestimmte Vorarbeit bereits geleistet ist, Befunde vorliegen und in einigen Fällen auch ein Verlauf beurteilt werden kann. Insbesondere unter dem Aspekt des Arbeitszeitgesetzes wäre es dringend erforderlich, die Konsultation von Spezialisten zum Beispiel in den Nachtstunden auf das absolut notwendige Maß zu reduzieren. Mit guten „clinical pathways“ in der Notaufnahme lässt sich dieses sicherlich ohne Einbußen in der Patientenversorgung erreichen. 

Australien gilt als Land ohne Arbeitslosigkeit. Selbstverständlich sind Aged Care Nurses, Betreuer für psychiatrische Patienten, Sozialarbeiter und Sicherheitsdienste sinnvolle Einrichtungen, jedoch muss man sich die Fragen gefallen lassen, ob tatsächlich genügend Arbeit für die einzelnen Tätigkeitsfelder vorhanden ist, und ob man nicht in anderen Bereichen eher Mit­arbeiter benötigt. Übertrieben empfand ich die Regelung mit den Betreuern für psychiatrische Patienten. Während mehrere von ihnen an den Betten von tief schlafenden Patienten saßen, hatte man zeitweise keine Pflegekraft für die Überwachung eines kriti­schen Patienten. 

Was man in Deutschland verhindern sollte, ist die Kürzung zu vieler Betten und die Einschränkung von Leistungen über ein bestimmtes Maß hinaus. Mögen wir nicht erleben, dass der Rettungsdienst mit Notfallpatienten stundenlang in der Notaufnahme wartet, bevor der Patient übernommen werden kann. Setzen wir alles daran, dass das System des Not­arztwesens erhalten bleibt. Pflegen wir unsere Pflegekräfte, damit sie nicht woanders arbeiten und wir mit erfahrenen aber „ich kenne mich hier nicht aus“-Pflegekräften vorlieb nehmen müssen.  

Dr. med. Michael Römer, E-Mail: miroemer@gmx.de