EMA: Risikomindernde Empfehlungen zu Ivabradin

London – Medikamente mit dem Wirkstoff Ivabradin, der am Sinusknoten die Herzfre­quenz senkt, bleiben in Europa ohne große Einschränkungen zugelassen. Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) rät allerdings zu einigen Vorsichtsmaßnahmen bei der Verordnung.

Ivabradin wurde in Deutschland 2006 zur Behandlung der chronischen stabilen Angina pectoris bei Patienten mit normalem Sinusrhythmus zugelassen, die eine Kontraindi­kation oder Unverträglichkeit für Betablocker haben. Seit 2012 darf es auch bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eingesetzt werden, wenn die Herzfrequenz auf über 75 Schläge pro Minute gestiegen ist. Der Wirkstoff kann in beiden Indikationen durch Senkung der Herzfrequenz die Symptome lindern.

Der Versuch des Herstellers, darüber hinaus einen günstigen Einfluss auf die Prognose zu belegen, ist in der SIGNIFY-Studie gründlich gescheitert. Endpunkt der Studie, an der 19.000 Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit, aber ohne Hinweis auf eine Herzin­suffizienz, teilnahmen, war die Zahl der kardiovaskulären Todesfälle oder nicht-tödlichen Myokardinfarkte.

Statt der erhofften Senkung kam es hier, wenn auch nur in einer Untergruppe, zu einem geringen, aber statistisch signifikanten Anstieg. Betroffen waren Patienten, die eine symptomatische Angina hatten (Canadian Cardiovascular Society Klasse II-IV). In dieser Gruppe betrug die Inzidenz des kombinierten Endpunktes (aus kardiovaskulärem Tod oder nicht-tödlichem Herzinfarkt) 3,4 Prozent pro Jahr gegenüber 2,9 Prozent im Placebo-Arm.

Da Ivabradin in erster Linie die Herzfrequenz senkt, lag die Vermutung nahe, dass die negative Auswirkung auf eine Bradykardie zurückzuführen ist. Tatsächlich kam es unter Ivabradin deutlich häufiger zur Bradykardie als unter Placebo (17,9 versus 2,1 Prozent). Auch die Häufigkeit des Vorhofflimmerns war mit 4,86 gegenüber 4,08 Prozent unter Ivabradin leicht erhöht. Eine weitere Besonderheit der Studie war die Dosis. Die Fach­informationen empfehlen eine Anfangsdosis von 5 mg zweimal täglich, die später auf 7,5 mg zweimal täglich erhöht werden kann. In der SIGNIFY-Studie hatten die Teilnehmer bis zu 10 mg zweimal täglich eingenommen.

Der PRAC empfiehlt nun, die in den Fachinformationen empfohlene Anfangsdosis nicht zu überschreiten und die Maximaldosis auf 7,5 mg zweimal täglich zu beschränken. Des weiteren wird es (in der Pressemitteilung nicht genau beschriebene) Empfehlungen zur Herzfrequenz geben, die vor und während der Therapie engmaschig überwacht werden sollte. Zum Monitoring gehört künftig auch die Kontrolle der Herzfrequenz (Vorhof­flimmern). Außerdem sollte das Medikament bei Patienten mit stabiler Angina pectoris nur zur Symptomkontrolle eingesetzt werden, da es keine Beweise für einen günstigen Einfluss auf die Prognose gebe.

rme