GERD: Gute Erfahrungen mit der Refluxchirurgie in Schweden

Stockholm – Eine Refluxchirurgie, die heute in der Regel laparoskopisch durchgeführt wird, kann eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) häufig dauerhaft lindern, auch wenn es keine Garantie für das Gelingen der Operation gibt, wie eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie aus Schweden in amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2017; 318: 939-94) zeigt.

Vor der Einführung der Protonenpumpeninhibitoren (PPI) war eine Operation häufig die einzige Möglichkeit, Patienten mit GERD vor Säureschäden im Ösophagus zu schützen. Heute entscheiden sich die meisten Patienten für die lebenslange Einnahme der PPI. Die Operation wird häufig als ineffektiv, wenn nicht sogar gefährlich dargestellt. Schuld am schlechten Ruf der Operation ist eine Studie der US-Veteranen-Behörde: Danach sollen zwei Drittel der operierten Patienten nach weniger als zehn Jahren wieder auf Säureblocker angewiesen sein (JAMA 2001; 285: 2331-2338). Einige Kohortenstudien kamen Anfang des Jahrzehnts zu ähnlichen Ergebnissen.

Inzwischen hat sich die Operationstechnik jedoch weiter entwickelt. Die Eingriffe werden heute in der Regel nicht mehr offen, sondern laparoskopisch durchgeführt. Und auch die Ergebnisse sind offenbar besser als vielfach angenommen. Dies zeige eine retrospektive Untersuchung von 2.655 Operationen, die in den Jahren 2005 bis 2014 in Schweden durchgeführt wurden. 

John Maret-Ouda vom Karolinska Institut in Stockholm hat untersucht, ob den Patienten später wieder PPI oder andere starke Säureblocker verschrieben wurden oder ob eine erneute Reflux-Operation durchgeführt wurde. Diese Analyse ist in Schweden leicht möglich, da alle Einwohner einer Identifikationsnummer haben, die in den verschiedenen Registern verwendet wird.

Ergebnis: In den 5,6 Jahren der Nachbeobachtung erlitten 470 Patienten oder 17,7 Prozent ein Rezidiv. Darunter waren 393 Patienten (83,6 Prozent), denen dauerhaft Säureblocker verordnet wurden sowie 77 Patienten (16,4 Prozent), die sich einer zweiten Reflux-Chirurgie unterzogen.

Bei Frauen kam es häufiger zum Therapieversagen als bei Männern (Hazard Ratio HR 1,57; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,29-1,90). Weitere Risikofaktoren waren ein Alter über 60 Jahre (HR 1,41; 1,10-1,81) und Begleiterkrankungen (HR 1,36; 1,13-1,65). Die Häufigkeit der Operation an einer Klinik hatte dagegen keinen nachweisbaren Einfluss auf das Gelingen der Operation.

Die Studie kann auch die vermeintlichen Risiken der Operation nicht bestätigen: Bei 109 Patienten (4,1 Prozent) kam es in den ersten 30 Tagen nach der Operation zu Komplikationen wie Infektionen, Blutungen und Ösophagus-Perforation. Es gab aber nur zwei Todesfälle (0,1 Prozent), die beide nach Einschätzung von Maret-Ouda nicht direkt mit der Operation in Verbindung standen. 21 Patienten (0,8 Prozent) klagten nach der Operation über eine Dysphagie. Von ihnen wurden 14 (0,5 Prozent) mit einer endoskopischen Dilatation behandelt.

Welche Variante der Operation bei den Patienten durchgeführt wurde, konnte Maret-Ouda nicht ermitteln. Das häufigste Verfahren ist die in den 50er Jahren von Rudolph Nissen entwickelte Fundoplikatio. Dabei wird aus dem Magenfundus eine Manschette gebildet und um den unteren Teil der Speiseröhre geschlungen. Im Gegensatz zu früher wird die Operation heutzutage minimal invasiv durchgeführt. 

Der Editorialist Stuart Spechler vom Baylor University Medical Center in Dallas könnte sich vorstellen, dass das Interesse an der Refluxchirurgie in den nächsten Jahren wieder steigt. Ein Grund könnte die zunehmende Diskussion über die Sicherheit der PPI sein, die in den letzten Jahren mit einem erhöhten Risiko von Darminfektionen (darunter C. difficile) und anderen Störungen in Verbindung gebracht werden, die sich aus der verminderten Resorption von Vitaminen und Mineralstoffen ergeben könnten oder auch durch Wechselwirkungen mit Clopidogrel und Methotrexat.

rme