GKV-Finanzkommission empfiehlt umfangreiche Einschnitte bei der ärztlichen Vergütung

Berlin – Die Finanzkommission Gesundheit empfiehlt in ihrem Bericht breite Einschnitte bei der ärztlichen Vergütung. 16,6 Milliarden Euro will sie bis 2030 bei der Steigerung von Honoraren und Zuschlägen einsparen. Außerdem soll sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich die Anzahl der unnötigen oder unwirksamen Behandlungen verringert werden.

Das geht aus dem lang erwarteten ersten Bericht der Kommission hervor, den sie heute in Berlin vorstellte. Er ist der erste von zwei geplanten Berichten der Kommission und enthält insbesondere Empfehlungen für schnell wirksame Sparmaßnahmen. Vorschläge für eine tiefgreifende Strukturreform sollen im Herbst folgen.

Der Kommissionsvorsitzende Wolfgang Greiner betonte, dass insgesamt 1.700 Vorschläge aus dem Gesundheitswesen in den Bericht eingeflossen seien. „Die 66 Empfehlungen sind ausnahmslos einstimmig verabschiedet worden. Für das Jahr 2027 haben sie ein Gesamtfinanzierungsvolumen von 42 Milliarden Euro und mehr als 63 Milliarden Euro für das Jahr 2030. Die Politik hat somit einen sehr weiten Ermessensspielraum und kann entscheiden, welche Empfehlungen davon umgesetzt werden sollen und welche nicht", erklärte Greiner.

„Wir wollen das hohe Leistungsniveau und die Versorgungsqualität erhalten“, beteuerte heute Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU). Sie habe nun einen „gut gefüllten Werkzeugkasten“, erklärte die Ministerin, mit dem „in der Koalition ein Gesamtpaket geschnürt wird, dass ausgewogen und sozialverträglich ist.“

Dabei ließ sich die Ministerin auch auf mehrfache Nachfrage nicht in die Karten schauen, welche der Vorschläge sie konkret umsetzen will. Sie wolle aber „in den nächsten Tagen an die Arbeit gehen“, damit ein Gesetz vor der Sommerpause im Kabinett beraten werden kann.

Die Kommission empfiehlt in ihrem Bericht nachdrücklich, den Grundsatz der evidenzbasierten Medizin konsequent und über alle Leistungsbereiche der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hinweg zu stärken. „Wir könnten Patienten vor zu viel und falscher Therapie, also Überversorgung, schützen und dabei das System entlasten“, erklärte einer der stellvertretenden Kommissionsvorsitzenden, Ferdinand Gerlach, bei der Vorstellung in Berlin.

Leistungen ohne nachgewiesenen Nutzen sollen demnach grundsätzlich nicht aus Mitteln der solidarischen Krankenversicherung erstattet werden – was auch für Satzungs- und Ermessensleistungen gelten solle. Zudem solle die Prävention gestärkt werden.

Konkret enthält der Bericht 66 Vorschläge, die die zehn Kommissionsmitglieder in drei Kategorien eingruppiert haben: Einsparungen oder Einnahmen mit positiven Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung, solche ohne erwartbare Auswirkungen sowie solche, die mit unsicheren oder potenziell negativen Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung, Zugang oder Verteilungsgerechtigkeit einhergehen.

So könnten demnach bereits im folgenden Jahr 5,5 Milliarden Euro und bis 2030 16,6 Milliarden Euro durch eine globale Begrenzung der Vergütungsanstiege eingespart werden.

Demnach müssten die jährlichen Vergütungsanstiege in allen Dienstleistungsbereichen der Gesundheitsversorgung sowie in der Verwaltung dauerhaft auf die tatsächlichen Kostensteigerungen im jeweiligen Bereich oder auf die Veränderungsrate gemäß Paragraf 71 Absatz 3 Sozialgesetzbuch V (SGB V), also die Grundlohnrate, begrenzt werden.

Für die Jahre 2027 bis 2029 sollte auf die Grundlohnrate ein zusätzlicher Abschlag von einem Prozentpunkt angewendet werden. Diese Begrenzung hätte der Kommission zufolge keine Auswirkungen auf die Versorgungsqualität.

Weitere 1,3 Milliarden Euro im kommenden Jahr und 1,8 Milliarden Euro bis 2027 würde demnach eine Streichung der Vergütungsregelungen nach dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) einsparen.

Gestrichen werden sollten also Leistungen, die aufgrund einer Vermittlung durch die Terminservicestelle (TSS) erbracht wurden, Leistungen, die aufgrund eines akuten Falls durch die TSS vermittelt und erbracht wurden, Hausarztvermittlungsfälle, Neupatientenzuschläge sowie solche für offene Sprechstunden.

Die Evaluationsergebnisse der Vergütungsregelungen für TSVG-Konstellationen hätten keine Hinweise auf einen verbesserten Zugang für die Patienten geliefert, heißt es im Bericht. Die Streichung der Vergütung hätte ebenfalls keine Auswirkungen auf die Versorgungsqualität, erklärten die Kommissionsmitglieder.

150 Millionen Euro im kommenden Jahr und 180 Millionen bis 2030 könnten zudem durch Korrekturen an der Regelungssystematik bei der Entbudgetierung der Kinder- und Jugendmedizin eingespart werden. Die aktuelle Systematik bei der Entbudgetierung führe zu unsachgemäßen Ausgleichszahlungen durch die Krankenkassen, heißt es im Bericht.

Künftig müssten bei der Bildung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) für die Kinder- und Jugendmedizin sowohl saisonale Effekte als auch Dynamisierungseffekte angemessen berücksichtigt werden. Die Kinderarzt-MGV sollte deshalb unter Berücksichtigung dieser Aspekte ab 2027 neu festgelegt und jährlich fortgeschrieben werden.

Auch bei der extrabudgetären Gesamtvergütung (EGV) soll aus Sicht der Kommission der Rotstift angesetzt werden. „Vor dem Hintergrund der erheblichen Mengen- und Ausgabensteigerungen im Bereich der EGV empfiehlt die Kommission eine gesetzliche Begrenzung des Ausgabenzuwachses“, schreibt sie in ihrem Bericht. Diese sollten so lang gelten, bis die langfristig zu erarbeitenden Reformempfehlungen zur Systematik der EGV greifen.

Dabei sollten im Rahmen eines Priorisierungsverfahrens systematisch verbindliche Kriterien für besonders förderungswürdige Leistungen erarbeitet werden, die einer extrabudgetären Vergütung bedürfen. Zur dauerhaften Vermeidung übermäßiger Kostensteigerungen müsse der Grundsatz der Beitragsstabilität nach Paragraf 71 SGB V für die EGV Anwendung finden. Durch die Begrenzung des Ausgabenanstiegs in der EGV könnten 2027 rund 600 Millionen Euro und bis 2030 rund 2,1 Milliarden Euro eingespart werden.

Hier soll es auch in der Psychotherapie weitere Einschränkungen geben. Diese werde in der GKV nicht nur vollständig extrabudgetär, sondern auch ohne geeignete Maßnahmen zur Ausgabensteuerung vergütet, heißt es im Bericht. Die Kommission empfiehlt deshalb ihre Rückführung in die MGV, was bereits 2027 ein Einsparvolumen von 90 Millionen Euro und bis zu 480 Millionen Euro 2030 ermögliche.

Noch etwas mehr, nämlich 95 Millionen Euro im Jahr 2027, könne demnach eine Rücknahme der Zuschläge zur Kurzzeittherapie freimachen. Die 2020 eingeführten Zuschläge in Höhe von 15 Prozent auf psychotherapeutische Leistungen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer Kurzzeittherapie erbracht werden, sollen demnach gestrichen werden. Hier liege die prognostizierte Ersparnis im Jahr 2030 hingegen nur bei rund 100 Millionen Euro.

Mit rund 100.000 bis 180.000 Euro im Jahr ein eher kleiner Posten wäre dagegen der ebenfalls empfohlene Wegfall des Konsiliarberichts vor Beginn der psychotherapeutischen Behandlung bei ärztlich überwiesenen Patienten und bei einer psychotherapeutischen Anschlussbehandlung nach einer Krankenhausbehandlung.

Kein Geld sollten Arztpraxen zudem für die Erstbefüllung der elektronischen Patientenakten (ePA) erhalten. Jährlich könnten so ab 2027 rund 600 Millionen Euro eingespart werden, so die Rechnung. Ab 2027 würde der größte Anteil ohnehin auf die regelmäßige Befüllung entfallen. Außerdem sei die ePA-Nutzung je nach verwendetem Praxisverwaltungssystem (PVS) mit keinem zusätzlichen Dokumentations- oder Bearbeitungsaufwand verbunden.

Für die Versicherten können höhere Ausgaben bei der Zuzahlung von Arzneimitteln sowie Krankenhausbehandlungen kommen: Hier schlägt die Kommission eine Erhöhung um insgesamt 50 Prozent vor. So sollte demnach eine Packung im Mindestbetrag statt fünf Euro künftig 7,50 Euro kosten. Der Höchstbetrag von derzeit zehn Euro soll auf 15 Euro ansteigen.

Die Kommission geht pro Jahr von einem zusätzlichen Betrag von 1,9 Milliarden Euro aus. Das setzt sich aus 1,1 Milliarden Euro für Arznei- und Verbandsmittel und etwa 300 Millionen Euro für die Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlungen zusammen. Weitere 430 Millionen Euro kommen aus anderen Bereichen, in denen Zuzahlungen geleistet werden, beispielsweise Heilmittel, Fahrtkosten oder Hilfsmittel.

Die Zuzahlungsbeträge von fünf und zehn Euro wurden seit 2004 nicht mehr angepasst, nachdem sie mit dem Gesundheits-Modernisierungsgesetz in dem Jahr eingeführt wurden. „Es sind nie die gesamten Preise zu bezahlen“, heißt es in dem Bericht. Bei der Vorstellung heute in Berlin betonte Leonie Sundmacher, stellvertretende Vorsitzende der Kommission, dass die Krankenkassen künftig „automatisch informieren sollen, wenn die Belastungsgrenze des Versicherten erreicht ist.“

Einen der größten Sparblöcke hat die Kommission bei der Finanzierung der Beiträge von Bürgergeldbeziehenden identifiziert. Sie empfiehlt, diese als Pflichtmitglieder in der GKV zu belassen und die vom Bund gezahlten Beiträge künftig kostendeckend auszugestalten. Komme der Bund seiner Finanzierungsverantwortung voll nach – wozu die bisherigen Pauschalen deutlich zu erhöhen seien – könne das die GKV jährlich um rund 12 Milliarden Euro entlasten.

Auch solle der Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen – derzeit 14,5 Milliarden Euro im Jahr – dynamisiert werden. Als mögliche Referenzgröße komme hier insbesondere die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen in der GKV in Betracht.

Bei einer solchen Dynamisierung anhand der Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen, die im Jahr 2025 5,3 Prozent betrug, würde sich der Bundeszuschuss im Jahr 2027 um rund 800 Millionen Euro erhöhen. Gemäß der erwarteten Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen bis 2030 würde diese Finanzwirkung auf rund 2,6 Milliarden Euro ansteigen.

Die bereits öffentlich intensiv diskutierte Abschaffung der beitragsfreien Krankenversicherung für Ehegatten und Lebenspartner ohne Kinder unter sechs Jahren findet sich ebenfalls im Bericht. Diese könne im Jahr 2027 Mehreinnahmen in Höhe von maximal rund fünf Milliarden Euro generieren, die bis 2030 aufgrund der erwarteten abnehmenden Anzahl der beitragsfrei Mitversicherten auf rund 4,5 Milliarden Euro absinken würde.

Nach Angaben von Kommissionsmitglied Sundmacher gibt es in der GKV 16 Millionen Menschen, die beitragsfrei mitversichert sind, davon sind 13 Millionen Kinder. „Um die geht es nicht.“ Man habe etwa 1,6 Millionen Menschen ausgemacht, die derzeit keine Kinder betreuen, nicht arbeiten und nicht im Rentenalter sind. Man habe geprüft, ob das Ziel der beitragsfreien Mitversicherung, nämlich die Familienförderung, noch erhalten ist. „Man muss Regeln und Ansprüche regelmäßig an der Realität prüfen“, so Sundmacher.

Positive Auswirkungen auf die Versorgungsqualität hätten laut Kommission obligatorische Zweitmeinungsverfahren bei mengensensiblen Eingriffen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) habe bereits für 13 Verfahren Richtlinien für Zweitmeinungen festgeschrieben, die jedoch noch freiwillig seien, darunter Gebärmutterentfernungen, Eingriffe an der Wirbelsäule, das Einsetzen von Knie- oder Hüftendoprothesen, Eingriffe an der Halsschlagader sowie Operationen an Aortenaneurysmen, betonte Gerlach.

Die Kommission empfiehlt nun, sukzessive für mehr Eingriffe obligatorische Zweitmeinungsverfahren festzuschreiben: Ab Juli 2027 solle das bei Knie-Operationen beginnen und dann um ein bis zwei Verfahren pro Jahr ergänzt werden. Die Kommission gehe davon aus, dass dadurch die Zahl der Knie-OPs um 20 Prozent gesenkt werden könnte.

Auf den Prüfstand soll auch das Hautkrebsscreening gestellt werden: Seit 2007 haben Versicherte ab 35 Jahren alle zwei Jahre Anspruch darauf. Allerdings: „Deutschland ist weltweit das einzige Land, das eine allgemeines Ganzkörper-Hautkrebsscreening für symptomlose Gesunde als Kassenleistung anbietet“, sagte Gerlach. Expertinnen und Experten kritisieren immer wieder, dass der Nutzen nicht hinreichend belegt ist.

Daher plädiert die Kommission für ein risikobasiertes Screening für besondere Risikogruppen und kein generelle Früherkennungsuntersuchung. Eingespart werden könnten damit 240 Millionen Euro. „Zusätzlich werden Arztkapazitäten im Umfang von etwa 600 bis 900 vollzeitäquivalenten Haus- und Fachärzten pro Jahr freigegeben“, erklärte Gerlach. Im Bericht wird diese Zahl mit der Annahme erklärt, dass eine Untersuchung 15 Minuten dauert.

Ebenfalls als nicht effektiv hat sich aus Sicht der Kommission die Organspendeberatung erwiesen. Seit dafür im Jahr 2022 eine Vergütung eingeführt wurde, gebe es keine Evidenz zu ihren Effekten auf die Organspendebereitschaft. Die Streichung der Vergütung könne von 2027 bis 2030 jährlich 60 Millionen Euro einsparen.

Einsparungen in der stationären Versorgung

Größere Sparposten hat die Kommission im stationären Sektor zudem bei der Tarifrefinanzierung und den Pflegepersonalkosten ausgemacht. Obwohl die Tarifentwicklung bereits durch bestehende Vergütungsinstrumente hinreichend berücksichtigt werde, schwäche die vollständige Tarifrefinanzierung im Krankenhausbereich das Wirtschaftlichkeitsgebot und verursache zusätzliche Kosten, heißt es im Bericht.

Sowohl bei den DRG als auch im pauschalierenden Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) solle die Tarifrefinanzierung deshalb abgeschafft werden. Das könne eine halbe Milliarde Euro im kommenden Jahr sowie 1,1 Milliarden Euro bis 2030 sparen.

Bei den Pflegepersonalkosten könnten 0,62 Milliarden Euro im kommenden und 3,0 Milliarden Euro bis zum Jahr 2030 eingespart werden. Die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRG-Fallpauschalen habe seit 2020 zu einem Anstieg der Ausgaben für diesen Bereich um rund 67 Prozent geführt, ohne dass sich der Pflegebedarf auf bettenführenden Stationen in diesem Zeitraum wesentlich erhöht hätte.

Die Pflegepersonalkosten sollten deshalb wieder in das DRG-System eingegliedert und an einen verpflichtenden Nachweis der vollständigen, bestimmungsgemäßen Verwendung der in den DRG enthaltenen Anteile für Pflege gekoppelt werden.

Schwer abgrenzbare Kosten würden zudem pflegeentlastende Maßnahmen verursachen. „Seit der Einführung einer pauschalen Zusatzvergütung ohne Nachweispflicht besteht die Gefahr, dass diese Regelung zu zusätzlichen Ausgaben führt, ohne dass eine gezielte Steuerungswirkung oder ein nachweisbarer Entlastungseffekt für das Pflegepersonal erkennbar ist“, heißt es im Bericht.

Die zusätzliche Vergütung solle deshalb ersatzlos gestrichen werden, was 2027 bereits 720 Millionen Euro und 2028 bis 2030 jährlich rund 840 Millionen Euro einsparen würde.

1,3 Milliarden Euro im kommenden Jahr und jährlich rund 940 Millionen sollte zudem eine Abschaffung des quartalsbezogenen Prüfquotensystems in der stationären Versorgung beitragen. Seit dessen Einführung im Jahr 2020 sei keine substanzielle Verbesserung der Abrechnungsqualität festzustellen.

Hohen administrativen Aufwand bei nur begrenzter Wirksamkeit verursache zudem die aktuelle Regelung zur Zusammenführung von Wiederaufnahmen im G-DRG-System. Die Kommission empfiehlt deshalb eine pauschale Fallzusammenführung von Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen nach Ersteinweisung, unabhängig vom Krankenhausstandort sowie von der MDC-Kategorie der zusammenzuführenden Fälle.

Dadurch ergebe sich allein für 2027 ein potenzielles Einsparvolumen von etwa 2,4 Milliarden Euro. Von 2028 bis 2030 würde die Wirkung der Maßnahme hingegen durch die derzeit geplante Einführung der Vorhaltefinanzierung vorübergehend deutlich begrenzt und so voraussichtlich auf ein Volumen von bis zu rund einer Milliarde Euro jährlich reduziert.

Eine „Konzentration der Leistungserbringung“ schlägt die Kommission außerdem bei Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) vor. Diese könnten derzeit von jedem Krankenhaus erbracht werden, sodass noch nicht hinreichend erprobte Methoden zum Teil ohne erforderliche Expertise oder Infrastruktur angewendet würden. Die NUB-Zusatzentgelte würden zugleich sowohl die Behandlung als auch die Evidenzgenerierung zulasten der GKV finanzieren.

Deshalb sollten NUB künftig ausschließlich auf Innovationszentren im Rahmen klinischer Studien beschränkt bleiben und die Hersteller beziehungsweise die anbietenden Unternehmen die Kosten tragen. Die Entscheidung über das Potenzial der jeweiligen NUB solle ausschließlich beim G-BA liegen. Gehe man davon aus, dass dadurch zwei Drittel der bisherigen NUB-Ausgaben wegfielen, ließen sich so ab 2027 jährlich rund 50 Millionen Euro sparen.

Gestrichen werden sollen zudem die Erstattungsfähigkeit von Homöopathie und medizinischen Cannabisblüten. 40 Millionen Euro könnten jährlich durch die Streichung homöopathischer Leistungen eingespart werden, die momentan trotz des bekannten fehlenden medizinischen Nutzens zum Teil von der GKV bezahlt werden.

Geringe Evidenz und mangelnde Standardisierbarkeit der Dosierung sehen die Kommissionsmitglieder auch bei Cannabisblüten. Während Cannabisextrakte und -Fertigarzneimittel erstattungsfähig bleiben sollen, würde eine Streichung der Blüten demnach ab 2027 rund 130 Millionen Euro im Jahr sparen.

Höhere Abschläge auf Arzneimittelpreise

Einige der größten möglichen Sparbeträge sehen die Kommissionsmitglieder bei der Arzneimittelversorgung. So könnten allein im kommenden Jahr 2,27 Milliarden Euro durch die Erhöhung und Dynamisierung des Herstellerabschlags eingespart werden.

Patentgeschützte Arzneimittel seien mit Ausgabensteigerungen von jährlich acht Prozent im Fünfjahresmittel ein entscheidender Kostentreiber in der GKV und der Herstellerabschlag ein erprobtes Mittel, um Ausgabensteigerungen zu senken und pharmazeutische Unternehmen bei der Stabilisierung der GKV-Finanzen mit einzubinden.

Die Kommission empfiehlt deshalb, den Abschlag für das kommende Jahr von sieben auf dann 14 Prozent anzuheben und ab dem Jahr durch Kopplung der Ausgabenentwicklung an die Einnahmeentwicklung zu dynamisieren. Das könne dann jährlich rund eine Milliarde Euro einsparen.

Zudem könne der G-BA beauftragt werden, wirkstoffübergreifende Gruppen zu bilden, auf deren Basis die Kassen dann Selektivverträge für therapeutisch gleichwertige, patentgeschützte Arzneimittel ausschreiben können. Daraus könne sich ein Einsparvolumen von je 200, 400 und 600 Millionen Euro in den Jahren 2028 bis 2030 ergeben.

Auch die Orphan-Drug-Regelung für Medikamente gegen seltene Erkrankungen könne abgeschafft und durch besondere Bedingungen in den Preisverhandlungen ersetzt werden. Hier ließen sich dem Bericht zufolge weitere 30 Millionen Euro im kommenden Jahr einsparen, 2028 und 2029 dann bis zu 45 Millionen Euro.

bee/lau