Hepatitis C: Zweifel am Sinn eines Bevölkerungs­screening

New York - Die Empfehlung der US-Centers for Disease Control and Prevention (CDC), angesichts der guten Therapieergebnisse mit neuen Wirkstoffen, alle älteren Erwachsenen auf Hepatitis C testen zu lassen, wird nicht von allen Experten geteilt. Im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2015; 350: g7809) melden sich Kritiker zu Wort.

Die CDC hatte bereits 2012, kurz nach Einführung der ersten beiden direkt antiviral wirksamen Wirkstoffe (DAA), den Protease-Inhibitoren Telaprevir und Boceprevir, ein allgemeines Bevölkerungsscreening angeregt. Getestet werden sollten alle US-Ameri­kaner der Jahrgänge 1945 bis 1965. In diesen Altersgruppen werden drei Viertel der etwa 2,7 Millionen Amerikaner vermutet, die sich vor Entdeckung des Virus über Blutkonserven oder auf anderem Weg infiziert haben könnten (MMWR 2012; 61(RR04): 1-18).

Da die Erkrankung in der Regel chronisch verläuft und nach etwa 20 Jahren zur Zirrhose und nach 30 Jahren zum Leberkarzinom führen kann, ist aus Sicht der CDC eine Behandlung sinnvoll, die mit Telaprevir und Boceprevir (in Kombination mit Interferon) bei 70 Prozent erfolgreich ist. Die seither eingeführten DAA versprechen sogar Ausheilungs­raten von mehr als 90 Prozent. In den USA hat sich die US Preventive Services Task Force der CDC-Empfehlung angeschlossen. Auch die Weltgesundheitsorganisation befürwortet seit dem letzten Jahr ein Screening.

Drei US-Forscher und die Medizinjournalistin Jeanne Lenzer, New York, halten die Empfehlung für voreilig. Sie verweisen darauf, dass auch ohne Therapie nur etwa 20 Prozent aller Hepatitis C-Infizierten eine fortgeschrittene Lebererkrankung entwickeln. Bei den anderen 80 Prozent würde die Erkrankung bis zum Lebensende nicht symptomatisch werden. Für Lenzer steht auch nicht fest, dass die Behandlung ihr Ziel tatsächlich erreicht. Eine SVR12 (sustained virological response), also die Virusfreiheit 12 Wochen nach dem Abschluss der Therapie, ist ihrer Ansicht nach keine Garantie für eine Ausheilung der Virusinfektion, und sie bedeutet nicht immer, dass sich die Leber von der Hepatitis erholt (Hier gibt es Gegenbeispiele in der Literatur, aber offenbar keine validen Langzeitunter­suchungen).

Die neuen Medikamente seien zwar besser verträglich als Interferon (das in einigen Kombinationen nicht mehr benötigt werde), doch sie seien nicht frei von schweren Risiken und Nebenwirkungen, schreibt Lenzer gemeinsam mit Ronald Koretz, einem Emeritus der David Geffen School of Medicine und John Ioannidis, Stanford Universität, und Kenneth Lin Georgetown Universität, Washington.

Bevor 60 Millionen Amerikaner auf Hepatitis C getestet werden, sollte nach Ansicht der Autoren zunächst eine größere randomisierte Studie prüfen, ob das Screening und die eventuelle Behandlung tatsächlich die Prognose verbessern. Eine solche Studie müsste nach den Berechnungen der Wissenschaftler 120.000 Personen umfassen. Sie könnte bereits nach vier Jahren eine Reduktion der Todesfälle an Lebererkrankungen um 30 Prozent erkennen. Eventuell sei eine Verlängerung um zwei weitere Jahre notwendig.

Die Kosten für eine solche Studie könnten dadurch begrenzt werden, dass die Rekru­tierung auf Patienten beschränkt würde, die sich aus anderen Gründen beim Arzt vorstellen. Ein kostengünstiger Endpunkt sei die Analyse der Todesregister. Aufgrund der allgemeinen Empfehlung zum Screening – in New York sind die Kliniken bereits gesetzlich verpflichtet, allen Patienten der Jahrgänge 1945 bis 1965 ein Screening anzubieten – sei das Zeitfenster für eine solche Studie jedoch kurz.

rme