Hypertonie: Initiale Kombinationstherapie schneller effektiv

Cambridge – Eine fixe Kombination der beiden Wirkstoffe Aliskiren und Amlodipin hat in einer Studie im Lancet (2010; doi: 10.1016/S0140- 6736(10)62003-X) den Blutdruck von Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie schneller normalisiert als der Versuch einer Monotherapie.

Die meisten Hypertoniker benötigen mehr als einen Wirkstoff, um den Blutdruck zu normalisieren. Kombinationspräparate sind deshalb keine neue Erfindung. Bereits in den 60er Jahren wurde eine fixe Kombination aus Reserpin, Hydrochlorothiazid und Hydralazin häufig eingesetzt, erinnern sich Ivana Lazich und George Bakris von der Universität Chicago im Editorial.

Und auch heute verordnen Ärzte gerne Kombinationspräparate. Diese kommen allerdings nicht zu Beginn der Therapie zum Einsatz. Die Leitlinien raten im Allgemeinen dazu, zunächst die Möglichkeiten einzelner Wirkstoffe auszureizen, bevor weitere Wirkstoffe hinzugefügt werden.
 

Das ist zwar ein rationaler Ansatz, er fordert allerdings die Geduld der Patienten heraus und geht möglicherweise auch mit einer verminderten Verträglichkeit einher, da in den Kombinationspräparaten die einzelnen Wirkstoffe in niedriger Kombination enthalten sind und sich deshalb die Nebenwirkungen „verteilen“.

Als eine der ersten Studien hatte die ”Study of Hypertension and the Efficacy of Lotrel in Diabetes” oder SHIELD-Studie gezeigt, dass der Einsatz einer fixen Kombination in der Initialtherapie sinnvoll sein kann. Die fixe Kombination aus Amlodipin plus Benazepril erreichte dabei häufiger und früher das Ziel, den Blutdruck auf unter 130/80 mm Hg zu senken (J Clin Hypertens (Greenwich) 2003; 5: 202-9).

Zu dem gleichen Ergebnis kommt jetzt die mit 1.254 Teilnehmern sechs Mal so große “Aliskiren and the Calcium Channel Blocker Amlodipine Combination as an Initial Treatment Strategy for Hypertension” oder ACCELERATE-Studie.

Die Patienten hatten vor Beginn der Therapie einen systolischen Blutdruck zwischen 150 bis 180 mm Hg. Sie wurden auf eine Monotherapie mit dem Renin-Inhibitor Aliskiren (150mg/die) oder den Kalziumantagonisten Amlodipin (5 mg/die) oder auf eine fixe Kombination der beiden Wirkstoffe in den gleichen Dosisstärke der Komponenten randomisiert. Nach 16 Wochen war ein Wechsel der Monotherapie auf eine Kombinationstherapie (300 mg Aliskiren plus 10 mg Amlodipin) vorgesehen.

Wie die Gruppe um Morris Brown von der Universität Cambridge mitteilt, kam es unter der Kombinationstherapie schneller zu einer Blutdrucksenkung. Der systolische Wert fiel in den ersten Wochen um 6,5 mm Hg stärker als unter den beiden Monotherapien. Dabei war die Rate der schweren Nebenwirkungen (gemessen an der Zahl der Studienabbrecher) in allen drei Gruppen gleich.

Selbst in der 24. Woche, als alle Patienten bereits mit der höher dosierten Kombination behandelt wurden, war noch ein geringer Vorteil der initialen Kombinationstherapie nachweisbar. Der Unterschied im systolischen Blutdruck betrug 1,4 mm Hg.

Nach Ansicht der beiden Editorialisten begründen die Ergebnisse der Studie durchaus eine Änderung der Leitlinien: Patienten, die trotz Lebensstil-Intervention den Blutdruck nicht unter 150/90 mm Hg senken können, sollte zu einer Kombination geraten werden, schreiben sie.

Eine Stellungnahme der Fachgesellschaften steht noch aus. Im letzten Jahre hatte sich die American Society of Hypertension (ASH) in einem Positionspapier aufgeschlossen zum Thema initiale Kombinationstherapie gezeigt (J Am Soc Hypertens 2010; 4: 90-8). Der Hersteller des Präparats hat im August in den USA eine Zulassung erhalten. Die europäische Arzneimittelagentur EMA prüft noch.

rme