Hypertriglyzeri­dämie: US-Kardiologen empfehlen Omega-3-Fettsäuren

Tucson/Arizona – Die American Heart Association (AHA) empfiehlt in einer neuen Leitli­nie Medikamente mit Omega-3-Fettsäuren zur Behandlung der Hypertriglyzeridämie. Bei mäßig erhöhten Werten, wie sie häufig bei adipösen Menschen und Patienten mit Typ-2-Diabetes auftreten, kommt laut Circulation (2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000709) eine Monotherapie infrage, während Patienten mit deutlich erhöhten Werten meist mehrere Wirkstoffe benötigen.

Etwa ein Viertel aller Erwachsenen in den USA hat im nüchternen Zustand Triglyzerid­wer­te von mehr als 150 mg/dl. Die Ursache der Hypertriglyzeridämie ist meist ernäh­rungs­­be­dingt, wobei neben zu fettigem Essen auch eine hohe Zufuhr von Kohlenhydraten und ein exzessiver Alkoholkonsum wichtige Ursachen sind. Betroffen sind häufig Men­schen mit Adipositas, Insulinresistenz, Typ 2-Diabetes, Gicht und anderen „Wohlstandser­krankun­gen“. Auch Medikamente wie Östrogen, Kortison, einige Blutdruckmedikamente oder An­ti­psychotika können die Triglyzeride erhöhen.

An der Schädlichkeit hoher Triglyzeride ist nach Einschätzung der AHA nicht mehr zu zweifeln. Die Evidenz gründete sich in der Vergangenheit vor allem auf epidemiologische Studien, in denen Menschen mit erhöhten Triglyzeriden häufiger Herz-Kreislauf-Erkran­kun­gen entwickelten. Mittlerweile legen laut AHA die Ergebnisse aus mehreren Studien mit einer Mendelschen Randomisierung nahe, dass es sich dabei um einen kausalen Zu­sammenhang handelt.

In der Vergangenheit wurden den Patienten meist Fibrate (in der Regel Finofibrat) verord­net, die die Triglyzeride nach Einschätzung der AHA um 30 bis 50 Prozent senken können. Hochwirksame Statine könnten die Triglyzeride ebenfalls senken. Ezetimib und PCSK9-Hemmer seien dagegen nur minimal wirksam und deshalb keine Option für die Behand­lung hoher Triglyzeridwerte, schreibt das AHA-Team um Ann Skulas-Ray von der Universi­tät in Tucson/Arizona.

Zwei Präparate als Arzneimittel zugelassen

Als Alternative zu den klassischen Medikamenten können die Patienten auch Fischöl­kap­seln mit Omega-3-Fettsäuren einnehmen. Die AHA hatte Docosahexaensäure (DHA) und Eicosapentaensäure (EPA) bereits in einer früheren Leitlinie aus dem Jahre 2002 empfoh­len. Die Mittel waren lange nur als Nahrungsergänzungsmittel erhältlich.

Inzwischen sind zwei Präparate als Arzneimittel zugelassen. Ein Präparat enthält pro Kapsel 0,465 g EPA und 0,375 g DHA. Das andere Medikament enthält nur EPA (0,98 g). Ob es Unterschiede in der Wirkung gibt, ist laut AHA mangels direkter Vergleichsstudien nicht bekannt. Die Tagesdosis beträgt 4 Kapseln, also etwa 4 g Omega-3-Fettsäuren.

Die FDA hat die beiden Präparate erst ab einem Triglyzeridwert von 500 mg/dl zugelass­en. Die AHA spricht sich in der Leitlinie jedoch bereits ab einem Wert von 200 mg/dl für eine Behandlung aus. Die AHA unterscheidet zwei Gruppen. Dies sind einmal Patienten mit mäßig auf 200 bis 499 mg/dl erhöhten Triglyzeridwerten.

Hier können die verschrei­bungs­pflichtigen Omega-3-Fettsäuren nach Einschätzung der AHA die Triglyzeridwerte um 20 bis 30 Prozent senken. Anders als vielfach angenommen käme es bei dieser Gruppe von Patienten nicht zu einem Anstieg des ungünstigen LDL-Cholesterins, schreibt Skulas-Ray. Die AHA halte deshalb eine Monotherapie mit Omega-3-Fettsäuren für effek­tiv und sicher.

Anders ist die Situation bei Patienten mit sehr hohen Triglyzeridwerten von 500 mg/dl oder mehr. Hier können die zugelassenen Omega-3-Fettsäuren die Triglyzeride um mehr als 30 Prozent senken. Dies reicht nach Einschätzung der AHA aber häufig nicht aus, um die Triglyzeride unter den Zielwert von 500 mg/dl zu senken. Bei der Behandlung mit DHA-haltigen Omega-3-Fettsäuren ist es zu einer leichten Zunahme des LDL-Cholesterins um 15 bis 36 Prozent gekommen.

Ob dies ein erhöhtes Risiko anzeigt, ist unklar, da das Apolipoprotein B nicht ansteigt. Der Anstieg des LDL-Cholesterins könnte deshalb eher auf eine Vergrößerung der LDL-Partikel als auf eine Erhöhung der Cholesterinkonzentration zurückzuführen sein, heißt es in der Leitlinie. Da die Omega-3-Fettsäuren die Triglyzeride nicht ausreichend senken, sei bei den meisten Patienten eine Kombinationstherapie notwendig. Wegen der günsti­gen Wirkung auf das LDL-Cholesterin bietet sich nach Ansicht von Skulas-Ray eine Kom­bination mit einem Statin an. Auch Kombinationen mit Fibraten oder Niacin, einem wei­te­ren Fettsenker, sind laut AHA sicher, in der Wirksamkeit aber noch nicht ausreichend untersucht.

Lange fehlte es an Endpunktstudien, die den Beweis erbringen, dass die Senkung der Triglyzeride durch Omega-3-Fettsäuren die Patienten tatsächlich vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützt. Diese Lücke wurde im vergangenen Jahr mit der Publikation der REDUCE-IT-Studie geschlossen.

In der Studie waren fast 8.200 Männer und Frauen mit leicht erhöhten Triglyzeriden (Nüchternwert 150 bis 499 mg/dl) über fast fünf Jahre mit dem EPA-Ethylester Icosapent oder Placebo) behandelt worden. Der primäre Endpunkt, eine Kombination aus kardio­vas­kulärem Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, koronarer Revaskularisierung oder instabiler An­gina pectoris wurde um ein Viertel gesenkt, was erstmals den klinischen Nutzen von Omega 3-Fettsäuren belegt.

Für das kommende Jahr werden die Ergebnisse der STRENGTH-Studie erwartet, in der etwa 13.000 Patienten mit Omega 3-Fettsäuren (EPA plus DHA) oder Placebo behandelt werden. Endpunkt ist wie in der REDUCE-IT-Studie das Auftreten von schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

rme