Ischämische Mitralinsuffizienz: Reparatur ist Klappenersatz gleichwertig

Philadelphia – Die ischämische Mitralinsuffizienz, eine häufige Spätfolge von Herzinfarkten, erfordert nicht unbedingt einen Austausch der undichten Herzklappe. Eine Reparatur erzielte in einer Vergleichsstudie im New England Journal of Medicine (2013; doi: 10.1056/NEJMoa1312808) eine gleich gute Wirkung – zumindest im ersten Jahr.

Nach einem ausgedehnten Herzinfarkt kommt es zu einem „Remodeling“ des Herzmuskels, der häufig eine Dilatation der linken Herzkammer zur Folge hat. Die führt häufig zu einer Insuffizienz der Mitralklappe. Wenn deren Segel nicht mehr schließen, verschlechtert sich die Pumpfunktion des Herzens. Diese schwere ischämische Mitralinsuffizienz hat eine hohe Sterberate. Unbehandelt sterben etwa 40 Prozent der Patienten innerhalb eines Jahres.

Die Behandlung der Wahl ist derzeit der Austausch der Mitralklappe, der häufig begleitend zu einer Bypass-Operation erfolgt. Der Eingriff ist jedoch riskant, so dass viele Herzchirurgen in den letzten Jahren dazu übergegangen sind, die Herzklappe lediglich zu reparieren. Es war jedoch nicht bekannt, ob die Ergebnisse gleichwertig sind. Das US-Cardiothoracic Surgical Trials Network hat deshalb beide Verfahren in einer randomisierten Studie miteinander verglichen.

An der Studie nahmen 251 Patienten mit schwerer ischämischer Mitralinsuffizienz teil, die an 22 Herzzentren in den USA und Kanada operiert wurden. Bei der Hälfte der Patienten wurde ein Mitralklappenaustausch durchgeführt, wie ihn die Leitlinien vorsehen. Bei den anderen Patienten erfolgte eine sogenannte Annuloplastie. Dabei implantieren die Chirurgen einen semirigiden Ring im Bereich des Mitralsegels. Er verhindert, dass das Blut in der Systole in den linken Vorhof zurückfließt.

Wie erwartet, kam es in den ersten Wochen nach der Klappenreparatur deutlich seltener zu Todesfällen, was die Präferenz der Herzchirurgen für diese Methode erklärt. Der Vorteil ging allerdings im Verlauf des ersten Jahres verloren. Wie Michael Acker von der Perelman School of Medicine in Philadelphia und Mitarbeiter berichten, waren nach 12 Monaten im Reparatur-Arm der Studie 14,3 Prozent und nach Klappenersatz 17,6 Prozent der Patienten verstorben. Der Unterschied war nicht signifikant (Hazard Ratio 0,79; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,42-1,47).

Ein Grund für den nachlassenden Vorteil der Reparatur dürfte in der hohen Rate von Rezidiven einer Mitralinsuffizienz zu suchen sein. Nach der Reparatur kam es bei 32,6 Prozent der Patienten zu einer erneuten Regurgitation, nach Klappenersatz war dies nur bei 2,3 Prozent der Patienten der Fall.

Die erneute Mitralinsuffizienz hatte allerdings keine negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität, und es kam nicht häufiger zu kardiovaskulären Ereignissen. Die Autoren sehen deshalb mit verhaltenem Optimismus der nächsten Auswertung entgegen, die nach 24 Monaten erfolgen soll. Dann ist nach Ansicht der National Institutes of Health, die die Studie gesponsert haben, die Zeit für ein endgültiges Fazit gekommen.

rme