Kognitive Verhaltenstherapie zeigt Wirkung bei Schizophrenie

Manchester – Psychiater, die hinter der Schizophrenie einen Hardware-Fehler des Gehirns vermuten, begegnen dem Versuch, diese mit der Software einer Psychotherapie zu behandeln, häufig mit Skepsis. Doch eine randomisierte Studie im Lancet (2014; doi: 10.1016/S0140-6736(13)62246-19) zeigt, dass eine kognitive Verhaltenstherapie die Positiv- und Negativsymptome der Schizophrenie lindert und möglicherweise auch die Gefahr mindert, die für die Patienten und andere Menschen von der Psychose ausgehen kann.

Trotz der Auswahl unter mittlerweile mehr als 20 effektiven Wirkstoffen lehnen viele Patienten mit Schizophrenie eine medikamentöse Therapie von vornherein ab. Andere beenden die Behandlung, wenn sich störende Nebenwirkungen einstellen. Um zu untersuchen, ob eine kognitive Verhaltenstherapie für diese Patienten eine Alternative sein kann, haben Anthony Morrison von der Universität Manchester und Mitarbeiter 74 Patienten, die eine medikamentöse Therapie abgelehnt hatten, auf eine kognitive Verhaltenstherapie oder eine Fortsetzung der üblichen Therapie randomisiert. Die übliche Therapie besteht bei der Schizophrenie in Konsultationen mit dem behandelnden Psychiater.

Für die kognitive Verhaltenstherapie trafen sich die Patienten über 9 Monate an 26 Sitzungen mit einem Psychologen oder einem in der Therapie versierten Arzt. Das Ziel der Therapie bestand nicht darin, die psychotischen Positivsymtome (wie Halluzi­nationen, Wahnvorstellungen) zu beseitigen, was durch eine Psychotherapie wahr­scheinlich nicht möglich ist, sondern sie zu „normalisieren“.

Den Patienten wird beispielsweise erklärt, dass es sich bei den akustischen Halluzi­nationen um normale Phänomene des menschlichen Gehirns handelt, die auch bei gesunden Menschen in bestimmen Lebenskrisen, etwa der Trauer, auftreten können. Durch diese Argumentation soll den Patienten die Angst vor den Positivsymptomen genommen werden.

Sie sollen offen werden für kognitive Strategien zur Bewältigung der psychotischen Symptome. Die Patienten lernen die Halluzinationen zu akzeptieren, ohne sich davon im Verhalten leiten zu lassen. Dies soll sich in der Hoffnung der Psychologen auch günstig auf die Negativsymptome wie Gefühlsarmut, Antriebsstörung, eingeschränkte Psychomotorik und Verlangsamung des Denkens auswirken, die ebenfalls zum Krankheitsbild der Schizophrenie gehören.

Endpunkt der Studie war die „Positive and Negative Syndrome Scale“ oder PANSS, die in einem semistrukturierten Interview 7 Positiv- und 7 Negativsymptome sowie 16 psychia­trische Allgemeinsymptome (wie Angst oder Depressionen) abfragt. Nach 18 Monaten, also 9 Monate nach dem Ende der kognitiven Verhaltenstherapie, verzeichneten sieben von 17 Patienten (47 Prozent) eine deutliche Verbesserung des PANSS gegenüber nur 3 von 17 Patienten (18 Prozent) der Vergleichsgruppe. Die Unterschiede im PANSS-Gesamtscore (der maximal 210 Punkte annehmen kann) zwischen den beiden Gruppen betrugen 6,52 Punkte.

Der Unterschied war signifikant, lässt aber die Frage offen, welchen Nutzen die Patienten und ihre Umgebung von der Behandlung haben. Interessant ist hier ein Blick auf das, was Morrison in der Publikation als „schwere Nebenwirkungen“ (serious adverse events) bezeichnet. Gemeint waren hier Ereignisse, bei der die Patienten für sich oder für andere zur Gefahr wurden.

Während der 18-monatigen Studiendauer kam es zu acht derartigen Ereignissen. Zwei entfielen auf den Therapie-Arm der Studie: eine versuchte Überdosis und eine Gefähr­dung anderer Menschen. Beide Fälle traten laut Morrison nach dem Ende der Therapie auf. Zu den sechs Ereignissen in der Vergleichsgruppe gehörten zwei Todesfälle, die aber nicht mit der Studienteilnahme oder der mentalen Erkrankung in Verbindung standen. Drei Patienten wurden zwangsweise in die Psychiatrie eingewiesen, ein weiterer versuchte sich durch eine Überdosis das Leben zu nehmen.

Für den Editorialisten Oliver Howes vom Imperial College London zeigt die Studie, dass eine kognitive Verhaltenstherapie bei der Schizophrenie möglich und im Prinzip wirksam ist, auch wenn die fehlende (weil nicht mögliche) Verblindung der Patienten die Möglichkeit eines Placebo-Effekts nicht ausschließe. Howes weist darauf hin, dass kognitive Verhaltenstherapie und medikamentöse Therapie keine Gegensätze sind.

Etwa ein Viertel der Patienten (in beiden Gruppen) hatte auf Anraten der Psychiater zwischenzeitlich doch Antipsychotika eingenommen. Mitautor Douglas Turkington von der Universität Newcastle betont folglich auch, dass es für Patienten, die unter einer medika­mentösen Therapie symptomarm sind, keinen Grund geben sollte, die Medikamente abzusetzen und eine kognitive Verhaltenstherapie zu beginnen, für die es ohnehin nur wenige Plätze geben dürfte.

rme