Leitlinie zum Nierenzellkarzinom: Neue Daten zu Prognose und Therapie

Lübeck – Seit der Fertigstellung der S3-Leitlinie im September 2015 zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms, haben Forscher neue Erkenntnisse gewonnen. Dadurch ergeben sich zusätzliche Prognose- und Therapiemöglichkeiten, die das Deutsche Ärzteblatt in einer Übersichtsarbeit darstellt (DOI: 10.3238/arztebl.2016.0590). Noch im Herbst 2016 wollen Experten eine Amendment zur Leitlinie erstellen. Ebenso kündigen sie für Dezember 2016 eine aktualisierte Form der TNM-Klassifikation (Tumor/Nodus/Metastatse) an, die das Ausmaß des Tumors einschätzt.

Mittels einer systemischen Recherche ermittelten die Autoren um Christian Doehn vom Urologikum Lübeck aus 80 Treffern letztlich 23 relevante Leitlinien zum Nierenzellkarzinom. Einen Teil der Schlüsselfragen beantworteten Vertreter aus mehr als 30 Fachgesellschaften und Patientenorganisationen. Die anstehenden Neuerungen fassen sie in ihrer Publikation zusammen.

Bisher haben Ärzte den Tumorgrad des Nierenzellkarzinoms nach der 4-skaligen Fuhrmann-klassifikation angegeben. Das hat sich 2016 geändert. „Ärzte sollen bei klarzelligen und papillären Nierenzellkarzinomen stattdessen das Grading der World Health Organization-International Society of Urological Pathology (WHO-ISUP) nutzen“, gibt Doehn den Expertenkonsens wieder. Hingegen bedürfen chromophobe Nierenzellkarzinome keiner Einstufung und die papillären sollten zusätzlich noch in Typ 1 und Typ 2 klassifiziert werden. Bei der Prognoseeinschätzung hingegen erwartet Ärzte zunächst keine Neuerung. Die Experten waren sich einig, was den Einsatz molekularer Marker angeht. „Diese haben zurzeit noch keine ausreichende Evidenz“, erklärt der Urologe. Die Prognose ließe sich nach wie vor am besten vom Tumorstadium ableiten. Die relative 5-Jahresüberlebensrate sinkt im Stadium I von 97 % auf 14 % im Stadium IV.

Entwarnung geben die Autoren bei der Biopsie. Bis vor wenigen Jahren noch wurde Ärzten davon abgeraten, beim nichtmetastasierten Nierenzellkarzinom eine Biopsie zu entnehmen. Die Gefahr, dass dabei Krebszellen verschleppt werden, sei zu groß. „Diese Bedenken können wir heute vernachlässigen“, heißt es in der Publikation. In den letzten 15 Jahren seien über derartige Fälle in der Literatur keine Berichte erschienen. Unter welchen Umständen und mit welcher Methode die Experten eine Biopsie empfehlen, beschreiben die Autoren in ihrem Beitrag.

Adjuvante Therapien in Kombination oder Sequenzen?
In der Therapie heben die Autoren vor allem minimal invasive Verfahren hervor und systemische Wirkstoffe. Seit dem Jahr 2005 sind sieben zielgerichtete Therapeutika verfügbar, die das Überleben bei metastasiertem Nierenzellkarzinom im Vergleich zu Interferon und Interleukin deutlich verbessern. Dazu zählen fünf VEGF- und zwei mTOR-Inhibitoren. „In einer Phase II Studie konnte 2014 eine Sequenz von Sunitinib (first-line) und Everolismus die Therapie noch weiter verbessern“, berichtet Doehn. Kombinationstherapien versprechen hingegen keine zusätzlichen Vorteile.

„Neoadjuvante und adjuvante Therapien mit Sunitinib oder Sorafenib können anhand aktueller Daten noch nicht empfohlen werden“, fasst Doehn die Ergebnisse einer 2016 im Lancet publizierten Studie beim nicht metastasierten Nierenzellkarzinom zusammen. Beim klarzelligen metastasierten Nierenzellkarzinom hingegen liegen positive Ergebnisse aus zwei Studien vor, die 2015 im New England Journal of Medicine erschienen sind. Sie belegen bei der Zweitlinientherapie einen Vorteil von Nivolumab und Cabozantinib gegenüber Everolismus in einer Phase III Studie. Diese aktuellen Erkenntnisse sollen noch diesen Herbst in der Leitlinie ergänzt werden, stellt der Erstautor aus Lübeck in Aussicht.

gie