Lipidstörungen: US-Gremium sieht „fehlende Evidenz“ für Screening von Kindern und Jugendlichen

Rockville – Im Gegensatz zu anderen Fachgremien sieht die US Preventive Services Task Force (USPSTF), die die US-Regierung in Fragen der Krankheitsprävention berät, keine ausreichenden Beweise für ein Screening von Kindern und Jugendlichen unter 20 Jahre auf Fettstoffwechselstörungen. Die Empfehlungen und zwei Evidenzberichte zur familiären Hypercholesterinämie und zur multifaktorielle Dyslipidämie wurden im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2016; 316: 625-655) veröffentlicht.

Etwa einer von 500 Menschen europäischer Herkunft hat einen Defekt im Gen für den LDL-Rezeptor, der bereits im Kindes- und Jugendalter zu einem deutlichen Anstieg des LDL-Cholesterins führt. Diese familiäre Hypercholesterinämie ist ein anerkannter Risikofaktor für eine beschleunigte Atherosklerose, die im Erwachsenenalter einen frühzeitigen Herzinfarkt begünstigt. Als gefährdet gelten auch eine steigende Zahl von Kindern und Jugendlichen, die aufgrund einer ungesunden Ernährung ein erhöhtes LDL-Cholesterin haben. Meistens sind auch die Trigylzerid-Werte im Sinn einer multifaktoriellen Dyslipidämie erhöht. 

Die meisten Fachgremien raten deshalb zu einem Screening und beim Nachweis erhöhter Cholesterinwerte auch zu einer Therapie. Die American Heart Association hat hierzu 2007 eine Leitlinie veröffentlicht. Das National Heart, Lung, and Blood Institute hat sich zuletzt 2012 für ein Screening und – nach Diätversuchen – für eine Therapie ausgesprochen. In Deutschland hat sich die Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin in einer Leitlinie für einen Cholesterintest bei der U9 ausgesprochen. Alle drei Gremien sind überzeugt, dass die frühzeitige Diagnose und Behandlung von Hyperlipidämien im Kindes- und Jugendalter das Risiko langfristiger Schäden reduziert.

Doch dafür gibt es nach Einschätzung des USPSTF jedoch keine sicheren Belege. Ein universelles Screening vor dem 20. Lebensjahr würde laut Paula Lozano vom Group Health Research Institute in Seattle und Mitarbeitern zwar zu 1,3 bis 4,8 Diagnosen auf 1.000 Personen führen. Auch besteht laut dem Evidenzbericht kein Zweifel daran, dass eine Behandlung mit Statinen (eventuell verstärkt durch Ezetimib) das LDL-Cholesterin im Kindes- und Jugendalter senken kann. Gallensäurebinder waren ebenfalls, aber schwächer wirksam.

Doch ob diese frühe Therapie häufiger als ein Behandlungsbeginn im Erwachsenenalter die Entwicklung einer Atherosklerose verlangsamt, ist laut Lozano nicht belegt. Der einzige Hinweis stammt aus einer randomisierten klinischen Studie aus den Nieder­landen, die Kinder und Jugendliche mit Pravastatin behandelte und in den ersten beiden Jahren eine Zunahme der Intima-Media-Dicke der Halsschlagader verhindern konnte. Dies ist für die USPSTF allerdings nicht ausreichend, um die Frage zu beantworten, ob eine frühzeitige Behandlung die Endschäden der Atherosklerose verhindert. Auch wenn die USPSTF keine Hinweise fand, dass der frühe Beginn den Kindern und Jugendlichen schadet, wird die Evidenz mit „I“ (für insufficient, sprich nicht ausreichend) bewertet.

Noch unsicherer ist die Evidenz zur multifaktoriellen Dyslipidämie. Nach unterschied­lichen Studien haben heute zwischen 4,8 und 12,3 Prozent der Kinder und Jugendlichen Triglyzeridwerte von über 200 mg/dl, wobei die Prävalenz bei übergewichtigen und fettleibigen Jugendlichen höher sein kann. Eine einzige Studie, die Dietary Intervention Study in Children (DISC), hat gezeigt, dass eine intensive Diätberatung die Triglyzerid­werte senken kann.

Der Effekt war jedoch nach fünf Jahren wieder „verpufft“, so dass diese Studie laut Lozano nicht als Evidenz für den langfristigen Nutzen einer Lebensstil-Intervention angeführt werden kann. Hinzu kommt, dass eine langfristige Beobachtungsstudie keinen Hinweis dafür fand, dass erhöhte Triglyzeridwerte im Jugend- und beginnenden Erwachsenenalter wirklich das Sterberisiko im Alter von 55 Jahren beeinflusst. Auch hier bewertet die USPSTF die Evidenz für Screening und Behandlung mit der Evidenzstufe „I“.

Diese Einschätzung entspricht den strengen Kriterien der USPSTF, die für eine Empfehlung einen durch randomisierte Studien belegten Nutzen fordert, der dann mit möglichen Risiken und Nebenwirkungen in Bezug gesetzt wird.

Diese Kriterien, die für Vorsorgeuntersuchungen im höheren Lebensalter entwickelt wurden, sind für Patienten im Kindes- und Jugendalter eine zu hohe Messlatte, findet Stephen Daniels vom der University of Colorado School of Medicine in Aurora, der durchaus einen Nutzen für das Screening sieht und sich in JAMA Pediatrics (2016; doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2315) fragt, warum die USPSTF bei der Adipositas zu einer anderen Bewertung gelangte, obwohl auch dort Belege aus randomisierten Studien fehlen, nach denen eine Diät die Kinder und Jugendlichen langfristig vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützt.

Samuel Lidding vom Nemours Cardiac Center in Wilmington, empfiehlt der USPSTF in JAMA Cardiology (2016; doi: 10.1001/jamacardio.2016.2871) eher epidemiologische Kriterien anzulegen, vergleichbar denen, mit denen der Surgeon General die Risiken des Passivrauchens bewertet hat. Elaine Urbina vom Cincinnati Children’s Hospital Medical Center hält (JAMA 2016; 316:589-591) ein Screening durchaus angebracht, das nach einer Erkrankung sucht, die deutlich häufiger ist als die Phenylketonurie, für die es seit längerem ein anerkanntes Screening gibt.

Einzig Thomas Newman, Epidemiologe an der Universität von Kalifornien in San Francisco, teilt die Einschätzung. Seiner Meinung nach hätte die USPSTF aufgrund der Daten durchaus auch vom Screening abraten können (JAMA Internal Medicine 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.5114).

rme