Neue Vereinbarungen zur Prüfung ärztlich verordneter Leistungen

Berlin – Neue Rahmenvorgaben für die sogenannten Wirtschaftlichkeitsprüfungen haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) geschlossen. Sie betrifft neben den Arzneimittelverordnungen auch Heilmittel und weitere ärztlich veranlasste Maßnahmen, zum Beispiel Rehabilitationsmaßnahmen, Krankentransporte und häusliche Krankenpflege. „Die neuen Regelungen schaffen mehr Sicherheit. Das gilt auch für den medizinischen Nachwuchs, der vor der Entscheidung steht, sich niederzulassen“, erklärte Regina Feldmann, Vorstand der KBV, heute in Berlin.

Das neue GKV-Versorgungsstärkungsgesetz verpflichtet die Krankenkassen und die KBV dazu, die Wirtschaftlichkeitsprüfungen neu zu strukturieren. Dabei soll unter anderem die Regelung „Beratung vor Regress“ verbindlich umgesetzt werden – Ärzte, die in ihrem Verordnungsverhalten statistisch erstmalig auffallen, sollen also zunächst eine Beratung erhalten.

Die KBV konnte erreichen, dass der Grundsatz „Beratung vor weiteren Maßnahmen“ erneut gilt, wenn zuletzt festgesetzte Maßnahmen mehr als fünf Jahre zurückliegen. „Dass Regresse künftig verjähren, ist ein Paradigmenwechsel in der Wirtschaftlich­keitsprüfung“, erläuterte Feldmann.

Laut der Vereinbarung sollen maximal fünf Prozent der Ärzte einer Fachgruppe von Auffälligkeitsprüfungen betroffen sein. Neu zugelassene Vertragsärzte werden besonders entlastet. „Sie brauchen erst ab dem dritten Prüfzeitraum mit einer Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu rechnen“, erläuterte Feldmann. Damit hätten sie mehr Zeit, sich mit den Regeln für ein wirtschaftliches Verordnungsverhalten im vertragsärztlichen Bereich vertraut zu machen.

Die Vereinbarung zwischen KBV und GKV-Spitzenverband steckt nur den Rahmen für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen ab. Auf regionaler Ebene vereinbaren die Kassen­ärztliche Vereinigungen und Krankenkassenverbände das konkrete Procedere zur Prüfung ärztlich verordneter Leistungen. Dabei sind sie in der Wahl der Prüfungsart und -methode grundsätzlich frei.

Dies gilt auch für den Prüfgegenstand. Statt Richtgrößen sind Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele zum Beispiel auf Basis des Medikationskataloges der KBV denkbar. Es besteht auch die Möglichkeit, Ärzte mit geringem Verordnungsumfang gänzlich von der Prüfung auszunehmen und Geringfügigkeitsgrenzen zu vereinbaren.

hil