Nierensteine: Studie sieht Urethroskopie gegenüber Stoßwellen im Vorteil

Durham – Nierensteine lassen sich durch eine Urethroskopie offenbar schonender beseitigen als durch eine extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL). Eine ökonometrische Analyse in JAMA Surgery (2014; doi:10.1001/jamasurg.2014.336) ermittelt eine deutlich niedrigere Rate von Wiederholungsbehandlungen.

Urethroskopie und ESWL sind bei vielen Nierensteinen konkurrierende Methoden. Die ESWL wurde vor mehr als zwei Jahrzehnten eingeführt und erlaubt eine komplett „berührungsfreie“ non-invasive Zerstörung der Konkremente, deren Fragmente danach über die Harnwege ausgespült werden. Die Urethroskopie ist minimal-invasiv und damit für den Patienten zunächst unangenehmer, da der Urologe ein Endoskop über Harnröhre und Blase in den Harnleiter bis zum Konkrement vorschieben muss.

Von dort kann der Stein dann mit einem Laserstrahl zertrümmert und die Fragmente mit einem Körbchen abtransportiert werden. Die Technik der Urethroskopie hat sich in den letzten Jahren verfeinert, während die Technik der ESWL im Prinzip die gleiche geblieben ist. Einige neuere Modelle gerieten vor einigen Jahren sogar in die Kritik. Die Erhöhung der Sicherheitsstandards soll zu einem Rückgang der Effektivität geführt haben.

Charles Scales von der Duke University in Durham /North Carolina und Mitarbeiter haben jetzt die Daten von mehr als 45.000 Privatpatienten mit der Frage ausgewertet, nach welchem der beiden konkurrierenden Verfahren die Patienten innerhalb der folgenden 120 Tage erneut wegen Nierensteinen behandelt werden mussten. Dies war keineswegs selten der Fall. Nach einer initialen Urethroskopie benötigten 18,7 Prozent weitere Behandlungen, nach einer initialen Lithotripsie war dies sogar bei 23,6 Prozent der Patienten der Fall.

Der Unterschied war statistisch signifikant, und er vergrößerte sich deutlich nach einer sogenannten Instrumentvariable-Analyse, die Patienten mit gleichen Eigenschaften für die beiden Behandlungen gegenüberstellte: Scales ermittelte eine Wahrscheinlichkeit für eine erneute Intervention von 11,0 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall 10,9-11,1) nach einer ESLW gegenüber nur 0,327 Prozent (0,325-0,329) nach einer Urethroskopie.

Sollte diese Analyse zutreffen - was aufgrund der retrospektiven Auswertung von nicht unbedingt repräsentativen Daten von Privatversicherten nicht ganz sicher ist – wäre die ESWL für Patient und Versicherung von Nachteil. Der Patient würde nach der vermeintlich schonenderen Methode häufiger mit Nachbehandlungen konfrontiert. Die Versicherung müsste Mehrkosten tragen.

Laut Scales bezahlt Medicare für eine einzelne ESWL 700 US-Dollar gegenüber 400 US-Dollar für die Urethroskopie. Bei jeder Wiederholung fallen zusätzliche Kosten an, was für die Urologen sogar noch ein wirtschaftlicher Anreiz sein könnte, die weniger effektive Methode anzubieten.

rme