PAVK: Therapieempfehlungen mit erheblichen Veränderungen

Ettlingen/Darmstadt/Mainz/Speyer – Die aktualisierte S3-Leitlinie zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) empfiehlt erstmals auch, endovaskuläre Verfahren einzusetzen. Unabhängig von den bisherigen Kriterien des Trans Atlantic Intersociety Consensus (TASC) unterbreitet die Leitlinie neue Vorschläge, wie Mediziner bei einer arteriellen Revaskularisation vorgehen sollten. Weiterhin Standard bleibt hingegen die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) und die farbkodierte Duplex­sonografie bei der Diagnose.

Die von der der TASC beschriebenen Kriterien anhand radiologisch-morphologischer Gefäßläsionen, seien teilweise überholt, schreiben die Autoren Holger Lawall, Peter Huppert, Christine Espinola-Klein und Gerhard Rümenapf in ihrer Publikation im Deutschen Ärzteblatt. Besonders wichtig ist die Revaskularisation im Stadium der kritischen Extremitätenischämie (CLI). Denn werde die gestörte Blutversorgung nicht wiederhergestellt, erhöhe sich das Risiko für eine Majoramputation von 8 auf 25 % im Folgejahr. Hingegen seien endovaskuläre und chirurgische Therapien bei asymptoma­tischen Patienten nicht indiziert.

Auch im Stadium der Claudicatio intermittens (CI) sollten diese Maßnahmen erst zum Einsatz kommen, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind. Denn im Vergleich zu einer konservativen Therapie mit Gefäßtraining konnten endovaskuläre und chirurgische Therapien bei CI langfristig bisher keine besseren Ergebnisse erzielen. Als Haupt­kriterium dafür, ob ein invasiver Eingriff infrage kommt, gilt die schmerzbedingte Einschränkung der Gehfähigkeit.

Der Wunsch des Patienten müsse genauso berücksichtigt werden wie Risiko, Nutzen, Begleiterkrankungen oder die Komplexität der Gefäßläsion. Die Versorgungsrealität zeigt jedoch ein anderes Bild, heißt es im Beitrag. Internationale Leitlinien befürworten daher eine Liberalisierung der strengen Regeln zum Einsatz invasiver Methoden. Auch ohne konservative Therapie sollte es demnach möglich sein, risikoarme Ballonangio­plastien der aorta-ilikalen und femoro-poplitealen Arterien oder eine Thrombend­arteriektomie (TEA) der Leistengabel durchzuführen.

„Die evidenzbasierte Datenlage zu PAVK ist schlecht“, räumen die Autoren ein. Größere randomisierte kontrollierte Studien (RCT) zur endovaskulären und operativen Therapie würden fehlen. „Ebenso mangelte es an RCTs zur medikamentösen Nachbehandlung und zur Nachsorge, um die bestehenden Empfehlungen besser zu belegen“, ergänzen die Forscher.

Insgesamt beurteilten 22 medizinische Fachgesellschaften und zwei Selbsthilfeorganisationen 294 Publikationen von 2008 bis Mai 2015. Darunter waren 34 systemische Reviews und 98 randomisiert kontrollierte Studien.

gie