Penicilliosis: Amphotericin B bei tropischer Pilzinfektion mit überlegener Wirkung

Ho-Chi-Minh-Stadt – Die Talaromykose (Penicilliosis), eine in Südostasien, China und Indien häufige opportunistische Infektion bei HIV-Patienten, sollte initial mit Amphotericin B behandelt werden. Itraconazol erzielte in einer offenen Vergleichs­studie im New England Journal of Medicine (2017; 376: 2329-2340) nur in den ersten 14 Tagen eine vergleichbare Wirkung. Langfristig war das Sterberisiko doppelt so hoch wie unter dem älteren Antimykotikum.

Talaromyces marneffei (ehemals Penicillium marneffei) ist ein in Südostasien weit verbreiteter Pilz. Für gesunde Menschen ist er ungefährlich, bei einer verminderten Immunabwehr kann es jedoch schnell zu einer lebensgefährlichen Infektion kommen. Die Talaromykose (vormals Penicilliose) ist in den betroffenen Ländern nach Tuberkulose und Kryptokokken die dritthäufigste Infektionskrankheit und für 4 bis 15 Prozent aller Krankenhausbehandlungen von HIV-Infizierten verantwortlich.

Die Behandlung erfolgt üblicherweise durch eine zweiwöchige Induktion mit Amphotericin B, gefolgt von einer Langzeitbehandlung mit Itraconazol. Amphotericin B hat jedoch schwere renale, hämatologische und Infusions-bedingte Nebenwirkungen, die eine Beobachtung in der Klinik erforderlich machen. Hinzu kommt, dass das in westlichen Ländern kaum noch verwendete Mittel aufgrund von Versorgungsengpässen relativ teuer ist (etwa 350-US-Dollar für eine 14-tägige Behandlung). 

Viele Zentren beginnen die Behandlung deshalb mit Itraconazol in einer oralen Formulierung. Diese vereinfachte und vermeintlich besser verträgliche Therapie hat sich in einer nicht-verblindeten randomisierten Studie an 440 HIV-infizierten Erwachsenen mit neu diagnostizierter Talaromykose jedoch als weniger effektiv erwiesen. 

Wie Thuy Le von der Oxford University Clinical Research Unit an der Nationalen Tropenklinik in Ho-Chi-Minh-Stadt (einer seit 1991 bestehenden Kooperation britischer und vietnamesischer Mediziner) und Mitarbeiter berichten, kam es zwar in den ersten beiden Wochen unter der Initialbehandlung mit Itraconazol nur zu unwesentlich mehr Todesfällen (7,4 versus 6,5 Prozent). 

In den Folgewochen starben jedoch weitaus mehr Patienten (obwohl in dieser Phase beide Gruppen die gleiche Therapie erhalten hatten). Nach 24 Wochen waren in der Amphotericin-Gruppe 11,3 Prozent der Patienten gestorben gegenüber 21,0 Prozent in der Itraconazol-Gruppe. Die absolute Differenz von 9,7 Prozentpunkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 2,8 bis 16,6 Prozentpunkten statistisch signifikant.

Le führt den Unterschied auf den deutlich schnelleren Rückgang der Pilz-Infektion unter Amphotericin B zurück, die spätere Rezidive unter der Erhaltungstherapie mit Itraconazol verhindert habe. Deshalb seien die Ergebnisse trotz der höheren Toxizität von Amphotericin B am Ende besser gewesen.

rme