Rationierung und Priorisierung aus verfassungs­rechtlicher Perspektive

Köln – Wer sich eine klare Ansage vom ehemaligen Bundesverfassungsrichter Udo Di Fabio zum Thema „Rationierung oder Priorisierung in sozialen Sicherungssystemen – verfassungsrechtliche Grenzen“ erhofft hatte, musste enttäuscht sein. Di Fabio war am 29. Oktober zu Gast bei der Ärztekammer Nordrhein und hielt dort nach Karl Kardinal Lehmann und dem US-amerikanischen Gesundheitsökonomen Uwe E. Reinhardt die dritte Jörg-Dietrich-Hoppe-Vorlesung in Erinnerung an den 2011 verstorbenen lang­ährigen Bundesärztekammer-Präsidenten.

Rationierung oder Priorisierung medizinischer Leistungen sei ein schwieriges Thema für einen Verfassungsrechtler. „Die Weisheit des Grundgesetzes liegt in der Abstraktion der Formulierungen“, sagte Di Fabio. „Wann jemand einen Vorrang hat – verfassungs­rechtlich kann ich da schwer assistieren. Ist das Leiden ein Kriterium, ist der körperliche Schmerz ein Kriterium, ist die Aussicht, wieder ein vollwertiges Leben zu führen, ein Kriterium? Die Werteordnung des Grundgesetzes ist zu schwammig für solche Ent­scheidungen.“  Mit fertigen Rezepten könne er nicht dienen.

Di Fabio verwies einleitend auf das immer noch beeindruckend gute deutsche Gesundheitssystem. Es gebe eine gelungene Mischung aus Spitzenmedizin und Leistungsfähigkeit in der Fläche. Es sei aber abzusehen, dass angesichts der demografischen Entwicklung und des medizinischen Fortschritts künftig nicht mehr all das, was eigentlich notwendig sei, auch finanziert werden könne.

Gesetzgeber gibt die Rationierungsentscheidung oft nach unten weiter
Zu konstatieren seien derzeit schon implizite Leistungsrationierungen, wie zum Beispiel die Deckelung der Gesamtvergütung oder die Nichterstattung von nichtverschreibungs­pflichtigen Arzneien durch die Gesetzliche Krankenversicherung. Die Rationierungs­entscheidung würde dem Arzt überantwortet, wenn er den Mangel der budgetierten Gesamtvergütung verteilen müsse. Es gebe die Neigung des Gesetzgebers, sagte Di Fabio, die Rationierungsentscheidung, da sie unpopulär sei, nach unten zu delegieren.

Diskutiert würde immer wieder über Leistungseinschränkungen bei Folgeschäden unverantwortlichen Verhaltens. Aber selbst dies sei mit unserer grundrechtlichen Werteordnung nicht vereinbar, betonte Di Fabio - genauso wie Rationierungs­entscheidungen auf der Grundlage von Kosten-Nutzen-Entscheidungen.

Dagegen stehe Art. 1 Abs. 1 des Grundgesetzes: Die Würde des Menschen ist unantastbar. Di Fabio sieht das Problem eines fast schon ubiquitären Gleichheits­grundsatzes, der in Konflikt geraten könnte mit dem Erhalt sozialrechtlicher Sicherungssysteme. Hier sei ein möglicher Ansatz zur Priorisierung: Mit der Budgetierung könne man nur so lange weiter machen, wie das System an sich nicht gefährdet sei. Hieraus könne die Rechtfertigung für eine Ungleichbehandlung abgeleitet werden.

Di Fabio resümiert: „Wir haben uns alle schon sehr lange auf sehr leistungsfähige Systeme verlassen. Und unser Gesundheitssystem ist ein sehr leistungsfähiges System. Und wir werden erleben, dass es, wenn Systeme unter Druck geraten, primär darauf ankommt, dass die Menschen verstehen, dass man für solche Systeme etwas tun muss. Meine Forderung ist, dass soziale Sicherungssysteme als Verfassungsgüter stärker gewichtet werden in ihrer Funktionsfähigkeit und dass die Eigenverantwortung der Bürger dann auch sichtbar gemacht wird.“

TG