Rheumatoide Arthritis: Biologika im Endpunkt Krankheitstage nicht überlegen

Stockholm – Die Aussicht auf eine bessere Wiedereingliederung von Rheumapatienten in das Arbeitsleben könnte ein wirtschaftliches Argument für die Bevorzugung von Biologika gegenüber den wesentlich kostengünstigeren konventionellen Basisthera­peutika sein. Eine randomisierte klinische Studie aus Schweden konnte diesen Vorteil jedoch nicht bestätigen, wie die Publikation in JAMA Internal Medicine (2013; doi: 10.1001/jamainternmed.2013.7801) zeigt.

Eine frühe und aggressive Basistherapie (mit disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARD) ist heute Standard in der Therapie der rheumatoiden Arthritis. Mittel der Wahl ist Methotrexat, das aber in der Monotherapie nicht immer zu einer Besserung führt. In diesem Fall sehen die Leitlinien einen Wechsel vor, der in der Regel nach 12 Wochen erfolgt. Die Rheumatologen haben die Wahl zwischen einer relativ kostengünstigen Kombination mit weiteren konventionellen DMARD – bevorzugt wird häufig die Triple-Therapie aus Methotrexat, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin – oder eine Kombination von Methotrexat mit einem Biologikum, die allerdings mit einem deutlichen Anstieg der Medikationskosten verbunden ist.

Die Swefot-Studie (Swedish Pharmacotherapy) hatte die beiden Strategien miteinander verglichen. Die 487 Teilnehmer – Patienten mit einer Erkrankungsdauer von weniger als einem Jahr und einem DAS28-Score von mehr als 3,2 Punkten – waren zunächst mit Methotrexat behandelt worden. Bei 258 Patienten hatte sich der DAS28-Score nach drei bis vier Monaten nicht gebessert. Sie wurden auf eine Tripletherapie oder eine Kombination von Methotrexat mit dem Biologikum Infliximab randomisiert.

Nach einem Jahr verzeichneten unter der Biologikatherapie 39 Prozent der Patienten einen Therapieerfolg (Rückgang des DAS28-Score auf unter 3,2 oder um wenigstens 1,8 Punkte) gegenüber 25 Prozent unter der Tripletherapie, was bei einer Risk Ratio von 1,59 (95-Prozent-Konfidenzintervall 1,10-2,30) einen signifikanten Vorteil für die Biologika-Kombination anzeigte (Lancet 2009; 374 459-466). Kürzlich konnte auch ein Vorteil in den radiologischen Parametern gezeigt werden: Der Sharp-van der Heijde-Score, der das Fortschreiten der Knochenveränderungen misst, war nach 24 Monaten unter der Biologika-Kombination weniger stark angestiegen (Lancet 2012; 379: 1712–20).

Jetzt hat das Team um Jonas Eriksson vom Karolinska Institut in Stockholm untersucht, wie sich die Therapie auf die Krankschreibungen der Teilnehmer ausgewirkt hat. Das Team recherchierte dazu in den Daten der schwedischen Sozialversicherungen, in denen die Patienten aufgrund der einheitlichen Identifikationsnummer aller Einwohner relativ leicht aufgespürt werden konnten.

Die Publikation dokumentiert zunächst, wie der Stand im Jahr vor Beginn der Behandlung und unter der anschließenden (erfolglosen) Methotrexat-Therapie kontinuierlich angestiegen ist, von 5 Fehltagen im Monat (dem schwedischen Durchschnitt) vor Krankheitsbeginn auf 17 Fehltage am Ende der Methotrexat-Monotherapie.

Unter der folgenden erfolgreichen Kombinationstherapie kam es dann in beiden Therapiearmen zu einem kontinuierlichen Rückgang der Fehltage, der nach 12 Monaten unter der Biologikakombination mit minus 4,9 Tagen/Monat etwas geringer ausfiel als unter der Biologika-Kombination, wo die Patienten im Durchschnitt 6,2 Tage im Monat weniger krank waren. Der Unterschied war nicht signifikant, so dass nicht von einem Vorteil der Basistherapie ausgegangen werden kann.

Unklar ist, warum der Vorteil der Biologika-Therapie im klinischen Endpunkt (DAS28-Score) und dem radiologischen Endpunkt (Sharp-van der Heijde-Score) sich nicht auf den Krankenstand ausgewirkt hat.

Dass die Zahl der Fehltage nach 21 Monaten Therapie noch über dem schwedischen Durchschnitt lag, zeigt, dass die Therapie­ergebnisse noch immer nicht optimal sind. Andererseits lässt der anhaltende Rückgang im Krankenstand hoffen, dass die aggressive Basistherapie auf Dauer tatsächlich einen Beitrag zur Rehabilitation der Patienten leistet und häufig eine Frühverrentung verhindern kann.

rme